慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板.doc

1、鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701入 院 病 历姓名: 曲井霞 职别： 无 性别: 女 家庭住址 : 立山区朝阳一街 21 栋 年龄: 47 岁 籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚 入院日期 2013-06-04 16：00民族 汉 病史采取日期 2013-06-04 16：05 病情陈述者 本人 可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息 10 年余，心悸、活动后气短 1 年。加重 1 天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史 10 年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前 1 天因

2、受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。过去史 患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史个人史 ：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。 家族史 家族成员体健，无传染病史。鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701体 格 检 查体温 36.6 脉搏 106 次/分 呼吸 25 次/ 分 血压 100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检

3、查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 106 次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻

4、及 2/6 级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-） ，肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性 P 波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大 初步诊断 1、慢性肺源性心脏病（心功能不全级）2、慢性阻塞性肺疾病 2013 年 06 月 04 日鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：01200047

5、01首次病程记录2013 年 06 月 04 日 09：00患者曲井霞，女，47 岁，已婚，汉族，鞍山市立山区人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史 10 年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角

6、膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 106 次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（- ） ，肝、脾、未触

7、及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（- ）鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性 P 波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1、慢性肺源性心脏病（心功能不全级）2、慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、患者曲井霞，女，47 岁，因“咳嗽、喘息 10 年余，心悸、活动后气短 1 年。加重 1 天”入院2、口唇、甲床

8、明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 106 次/ 分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性 P 波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X 线胸片一般无肺动脉高压征象。2肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X 线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌

9、检查可查到抗酸杆菌。诊疗计划1入院后行相关检查；2给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；2013-06-05 8：00 查房记录鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701入院后第一天，患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：105/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 108 次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6 级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便

10、常规均正常，心电图示：窦性心动过速，肺性 P 波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大，今崔六秀主治医师查房后嘱：患者有慢性支气管炎病史，结合查体及辅助检查，诊断 COPD、肺心病成立，应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。2013-06-12 8：00 查房记录入院后，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍较多，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩

11、小，心率 110 次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今*副主任医师查房后嘱：卧床坐卧位休息，易于痰液咳出，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。2013-06-19 8：00 入院后，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701恶心、呕吐及呼吸困难，查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 110 次/分，律不齐。剑突下可见明显

12、心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今日查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。2012-06-26 8：00 查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，咳痰及喘息症状较前明显缓解，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 110 次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今*主治医师查房后嘱：今日复查血常规，续给予抗炎、强

13、心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。2012-07-03 8：00 医师查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，哮鸣音较前减轻，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今*副主任医师查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行2013-07-10 8：00 鞍山市第三医院所在科室：内科 住院号：0120004701患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰

14、，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音减轻，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今日查房后嘱：患者病情基本稳定，今日治疗同前，续观病情变化。2012-06-17 8：00 *主治医师查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音明显减轻，心律不齐。肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音，今 *主治医师查房后嘱：今日出院，注意避免感冒，有情况随诊。