流行性乙型脑炎病例个案调查表.DOC

1、 29 流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码 一 . 一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号 *： 1.2 身份证号 *： 1.3 报告日期 *： 20 年 月 日 / 1.4 调查日期 *： 20 年 月 日 / 1.5 患者姓名 *： （患儿家长姓名： ） 1.6 性 别 *： 男 女 1.7 出生日期 *： 年 月 日 / 1.7.1（如出生日期不详，实足年龄 *： 年龄单位： 岁 月 天） 1.8 病人属于 *： (1)本县区 (2)本市其他县区（ 3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 1.9 患者职业 *： （ 1） 幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学

2、） (4)教师 (5)保育员 及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （ 18）不详 1.10 居住情况： 散居 集体（托幼、学校、工地） 流动人口 其他 不祥 1.11 户籍 地 *： 口 本县区 户口 本省其他县区 户口 外省户 口 1.11.1 若是 非本县区 户口， 本县 居住时间 *： 25 天 25 天 ， 3 个月 3 11 个月 1 年 1.11.2 发病前 25 天内外出情况， 及 其外出范围 *： 到 本市其它县

3、到 本省其它市 到外 省 (标明 ) 本省外省 无外出史 1.12 联系人 *： 联系电话： 工作单位： 1.13 家庭现住址 (详填 )*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 二 . 发病情况 2.1 发病 日期 *： 20 年 月 日 （病原携带者填初检日期或就诊时间） / 2.2 就诊日期 *： 20 年 月 日 / 2.3 发病地点： _ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别： 村级 乡 (镇 )级 县 (区 )级 市 (地 )级 省级 其它 2.6 住院日期 *： 20 年 月 日 / 2.7 入院诊断 *： 疑似病例 临床诊断病例 实验室

4、确诊病例 其 它 2.8 临床诊断日期 *： 20 年 月 日 / 2.9 临床分型 *： 轻型 中型 重型 极重型 2.10 出院日期 *： 20 年 月 日 / 2.11 死亡日期 * 20 年 月 日 / 2.12 出院诊断 *： 临床诊断病例 实验室诊断病例 排除病例 未定 其它 三临床表现 3.1 临床症状 3.1.1 起病急 *： 是 否 不详 3.1.2 发热 *： 有 无 不详 3.1.2.1 如有发热 *： 39 39 40 40 3.1.3 头痛 * 剧烈 轻微 无 年龄小，难以判断 不详 30 3.1.4 头晕 * 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.5 腹痛 * 有

5、 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.6 腹泻 有 无 不详 3.1.7 恶心 有 无 年龄小，难以判 断 不详 3.1.8 呕吐 * 有 无 不详 3.1.8.1 如有呕吐 ， 喷射性呕吐 * 有 无 不详 3.1.9 精神萎靡 * 有 无 不详 3.1.10 易激惹 有 无 不详 3.1.11 嗜睡 * 有 无 不详 3.1.12 烦躁 * 有 无 不详 3.1.13 惊厥 有 无 不详 3.1.14 意识障碍 * 有 无 不详 3.1.15 抽搐 * 局部肌肉小抽搐 反复抽搐 反复或持续性强烈抽搐 无 不详 3.1.16 呼吸衰竭 * 有 无 不详 3.1.17 循环衰竭 * 有 无 不

6、详 3.2 临床体征 3.2.1 血压 改变 * 升高 降低 正常 不详 3.2.2 呼吸节律改变 有 无 不详 3.2.3 瞳孔大小改变 有 无 不详 3.2.4 脑膜刺激征 * 有 无 不详 3.2.5 前囱膨隆 * 有 无 不详 3.2.6 腹壁反射 有 无 不详 3.2.7 提睾反射 有 无 不详 3.2.8 病理反射 * 3.2.8.1 肌张力增强 * 有 无 不详 3.2.8.2 巴彬斯基征 * 有 无 不详 3.3 并发症 * 3.3.1 支气管肺炎 * 有 无 不详 3.3.2 肺 不张 * 有 无 不详 3.3.3 败血症 * 有 无 不详 3.3.4 胃肠道出血 * 有 无

7、 不详 3.3.5 尿路感染 * 有 无 不详 3.3.6 其 它（请注明）： 四 . 乙脑疫苗免疫史 4.1 乙脑疫苗接种 史 *: 有 无 不详 4.2 接种依据 *: 接种证 接种卡 家长回忆 其它 4.3 若接种 ,则疫苗种类 *: 减毒活疫苗 灭活疫苗 二者皆有 不详 4.4 若接种过乙脑疫苗 ,则接种次数 1 次 2 次 3 次 4 次 5 次 6 次 不详 4.5 乙脑疫苗接种时间 *: 4.5.1 乙脑灭活疫苗 *: a.第 1 次接种时间 : 年 月 日 / b.第 2 次接种时间 : 年 月 日 / c.第 3 次接种时间 : 年 月 日 / d.第 4 次接种时间 : 年

8、 月 日 / e.最后 1 次接种时间 : 年 月 日 / 31 4.5.2 乙脑减毒活疫苗 *: a.第 1 次接种时间 : 年 月 日 / b.第 2 次接种时间 : 年 月 日 / c.第 3 次接种时间 : 年 月 日 / d.最后 1 次接种 时间 : 年 月 日 / 4.5.3 未接种或未全程 接种 的 主要原因 未接到通知 因病未种 无接种人员 家长拒绝 经济原因 8 个月 未到全程免疫时间 其它 五 .实验室常规及辅助检查 5.1 血清检测 5.1.1 医院实验室 检测用血清 * 采集 未采集 5.1.1.1 采集时间 *： 20 年 月 日 / 5.1.1.2 报告结果 时间

9、 *： 20 年 月 日 / 5.1.1.3 白细胞计数 （ 109 /L） * ： . 5.1.1.4 中性粒细胞比例 (%)* ： . 5.1.1.5 实验室检测方法 *： 酶联免疫吸附试验 血凝抑制试验 反向血凝抑制试验 间接荧光试验 抗体中和试验 5.1.1.6 乙脑特异性抗体 IgM*： 阴性 阳性 可疑 未做此项检查 5.1.1.7 乙脑特异性抗体 IgG*： 阴性 阳性 可疑 未做此项检 查 5.1.1.7.1 乙脑特异性 IgG 的效价： 1: 5.1.2 疾病预防控制 机构 检测用第 1 份血清 * 采集 未采集 5.1.2.1 采集时间 *： 20 年 月 日（ 可 与 5

10、.1.1.1 相同） / 5.1.2.2 报告结果 时间 *： 20 年 月 日 / 5.1.2.3 实验室检测方法 * 酶联免疫吸附试验 血凝抑制试验 反向血凝抑制试验 间接荧光试验 抗体中和试验 5.1.2.4 乙脑特异性抗体 IgM *： 阴性 阳性 可疑 未检测 5.1.2.5 乙脑特异性抗体 IgG *： 阴性 阳 性 可疑 未检测 5.1.2.5.1 乙脑特异性 IgG 的效价 *： 1: 5.1.3 疾病预防控制 机构 检测用第 2 份血清 ： 采集 未采集 5.1.3.1 采集时间 *： 20 年 月 日 / 5.1.3.2 报告结果 时间 *： 20 年 月 日 / 5.1.

11、3.3 实验室检测方法 * 酶联免疫吸附试验 血凝抑制试验 反向血凝抑制试验 间接荧光试验 抗体中和试验 5.1.3.4 乙脑特异性抗体 IgM*： 阴性 阳性 可疑 未检测 5.1.3.5 乙脑特异性抗体 IgG*： 阴性 阳性 可疑 未检测 5.1.3.5.1 乙脑特异性 IgG 的效价 *： 1: 5.2 脑脊液检测 * 采集 未采集 5.2.1 采集时间 * ： 20 年 月 日 / / 5.2.2 报告结果 时间 * ： 20 年 月 日 / / 5.2.3 物理检测 * ： 无色透明 血性 米汤样混浊 微混 其它 5.2.4 生化检测 5.2.4.1 细胞数 (正常值 015/l)

12、 * ： 5.2.4.2 蛋 白 (正常值 0.45 g/l) * ： . 5.2. 4.3 糖 (mmol/L) * ： 正常 减少 增高 32 5.2.4.3.1 糖检测值： mmol/L . 5.2.4.4 氯化物 (mmol/L) * ： 正常 减少 增高 5.2.4.4.1 氯化物检测值： mmol/L 5.2.4.5 乙脑特异性抗体 IgM* ： 阴性 阳性 可疑 未检测 5. 3 病毒分离 ： 开展 未开展 5.3.1 病毒分离标本 脑脊液 第一份血液标本 第二份血液标本 5.3.2 病毒分离时间 * ： 20 年 月 日 / / 5.3.3 病毒分离结果 * ： 阴性 阳性 5

13、.3.4 病毒鉴定结果 : 待定 5.3.5 聚合酶链反应 (PCR)结果 : 阴性 阳性 未检测 六 .结论 * 6.1 最终病例分类 * 疑似 病例 临床诊断 病例 实验室 确诊病例 排除病例 未定 6.2 如为排除病例，依据为： 腮腺炎病毒 性脑炎 柯萨奇病毒性脑炎 单纯疱疹性病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓膜炎 其他 被调查人 (与患者关系 ): 调 查 人： 调查单位 : （以下各项 随访 时 填写） 7 随访结果 * 7.1 随访日期： 20 年 月 日 / 7.2 病情转归 * 痊愈 好转 有后遗症 死亡 其 它 7.2.1 意识障碍 * 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 无 7.2.2

14、语言迟钝 * 有 无 年龄小，不能判断 不 详 7.2.3 失语 * 有 无 年龄小，不能判断 不 详 7.2.4 痴呆 * 有 无 不详 7.2.5 瘫痪 * 有 无 不详 7.2.6 扭转性痉挛 * 有 无 不详 7.2.7 记忆力及理解减退 * 有 无 年龄小，不能判断 不详 7.2.8 耳聋 * 有 无 不详 7.2.9 癫痫 * 有 无 不详 7.2.10 吞咽困难 * 有 无 不详 7.2.11 视神经萎缩 * 有 无 不详 7.2.12 流涎 * 有 无 不详 7.2.13 精神失常 * 有 无 不详 7.2.14 其 它 * 7.3 死亡原因 * 呼吸衰竭 循环衰竭 昏迷 抽搐

15、 休克 电解质紊乱 其 它 7.4 随访调查方式： 调查住院病人 入户调查病人 未见到病人，询问家人 电话询问家人 其它 调查人 ： 33 流行性乙型脑炎病例个案调查表填表说明 一、请将所选择答案的序号写在题后的 “ ”内。 二、凡是数字，均填写阿拉伯数字如： 0、 1、 2、 3、 。 三、省、 市 、县国标码：为 6 位国标码（行政区划代码），前 2 位代表省，中间 2 位代表市，后 2 位代表县，该编码由县级疾病 预防 控制机构统一填写。如吉林省为 2 2 0 1 0 0 。 四、病例编号：共 11 位，前 6 位为县级国标码， 7、 8 位表示病例发病年份， 911 位为县级单位的病例

16、顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。 0 0 1 表示 第 1 例病例。 五、所有日期需填写到日，填写公历时间，如入院时间为 2004 年 5 月 5 日 , 则在相应的栏目中填写 2 0 0 4 0 5 0 5 ；时间不详，则填写 9 9 9 9 9 9 9 9，以下相同。 六、报告日期：为县级疾病 预防 控制机构 /乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。 七、出生日期：如果出生日期为阴历，则应转换为公历日期。如果出生日期不详，则 填写年龄或月龄。 八、职业：如选择职业为 ，则在填写时加 0，如 填写 0 1。 九、病情转归一项中， “不详 ”指调查时失

17、 访病例。 十、最后一次接种时间：指发病前最后一次接种乙脑疫苗的日期。 十一、 2.5 项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应 注明详细地址。 十三、临床分型 轻型：发热，体温一般 39 ；头痛、呕吐、精神萎糜，神志清楚，无抽搐，病程 7 10 天。 普通型：发热，体温 39 40 ；剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、嗜睡、昏睡或浅昏迷，局部肌肉小抽搐，病程约 2 周。 重型：发热，体温 40 ；剧烈头痛、喷射性呕吐，很快进入昏迷，反复抽搐，病程约 3 周，愈后可留有后遗症。 极重型：起病急骤，体温于 1 2 天内上升至 40 以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深昏迷，迅速出现脑疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者发生后遗症 几率 较高。 十四、调查表中 “ *” 为必须填写项。 十五、标识“ *”项与传染病报告卡填写项一致。