疳积(中医儿科病程记录).doc

1、患儿惠城 z，男孩， 6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”于 2014 年 07 月 21 日由门诊收入本科。病例特点：1、福利院儿童，男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。既往发现“脑性瘫痪”病史。2、患儿缘于 1 年前无明显诱因开始出现体重不增，渐消瘦，胃纳尚可，无挑食、异食，无恶心、嗳气、呕吐，易腹泻，或 23 日大便方解 1 次，平素易“感冒、发热 ”，1 月余前出现腹胀，无腹痛、哭闹不安，予“开塞露”纳肛后腹胀可稍缓解，今至我院门诊求诊，门诊拟“消瘦、腹胀查因”收住入院。入院症见：精神稍倦怠，营养不良貌，胃纳一般，夜眠一般，大便 23 一解，小便正常。3、体查：T3

2、7.0，R24 次/分，P92 次/分，Wt11.0kg 。舌淡红，苔腻，脉细。精神稍倦怠般，营养不良貌。全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 92 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。4、辅查：暂缺。中医辨病辨证分析：患儿男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。本病患儿形体消瘦，面色无华，四肢枯细，肚腹膨胀，舌淡红，苔腻，脉细，四诊合参，当属疳积型疳证。

3、缘患儿脾胃虚损，气液耗伤，日久而成疳证，本病病位在脾胃，病性虚实兼有，经积极治疗、合理调护，多数愈后尚可，若病程迁延，严重者可致阴歇阳脱等危证。中医鉴别诊断：中医与积滞鉴别，后者以不思饮食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为体征。无形体消瘦。中医诊断：疳证疳积西医诊断依据：1、患儿男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。2、体查：T37.0，R24 次/分，P92 次/分，Wt11.0kg 。精神稍倦怠般，营养不良貌。全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 92 次/分，律

4、齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。3、辅查：暂缺。西医鉴别诊断：西医与恶病质鉴别，后者在消耗性疾病如恶性肿瘤等疾病中晚期伴发，患儿机体消化、代谢功能差，病情进展快，营养支持治疗效果差，预后极差。西医诊断：1.度营养不良 2.佝偻病后遗症期 3.脑性瘫痪诊疗计划：、儿科二级护理，注意监测体温、血糖。、半流质喂养，避免呛咳。、完善相关检查：三大常规，降钙素原，CRP 定量，血电解质，流感病毒抗原，胸片等。、中医予消积理脾为法，方选肥儿丸加减，因患儿拒服，暂不予。5、西医予补充维生素，营养支持，

5、对症等治疗。6、辩证调护：避风寒，调饮食。患儿无发热，偶有咳嗽，少痰，无呕吐、腹泻，胃纳同前，进食稀粥 60100ml/次，34 次/日，夜眠可，大便 1 次，便量少，小便量可。查体：T36.5。精神稍倦怠，面色稍苍白，表情呆滞。全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 98 次/分，律齐，未闻及杂音。腹稍膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。辅查：07.21 血常规：WBC 11.09109

6、/L，N78.61 ，L11.82，RBC4.061012/L，HGB80.00g/L，PLT461.00109/L。CRP 定量：61.6mg/L 。降钙素原：0.53ug/L。肝功能：ALB36.3g/L，GLB28.70g/L，AST15U/L，ALT6U/L。心肌酶谱：LDH192U/L，CK15U/L，CKMB10.1U/L ，HBDH154U/L 。血电解质：K3.14mmol/L ，余正常范围。肺炎支原体抗体 IgM：阴性。结核杆菌抗体 IgG：阴性。胸片：1.双侧肺部感染；2.心影稍大。心电图：正常。Hyj 主治医师查房后指示：1.中医诊断：疳证（疳积） 。中医辨病辨证分析：患

7、儿男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。本病患儿形体消瘦，面色无华，四肢枯细，肚腹膨胀，舌淡红，苔腻，脉细，四诊合参，当属疳积型疳证。缘患儿脾胃虚损，气液耗伤，日久而成疳证，本病病位在脾胃，病性虚实兼有，经积极治疗、合理调护，多数愈后尚可，若病程迁延，严重者可致阴歇阳脱等危证。2.修正西医诊断：1.度营养不良 2.支气管肺炎 3.低钾血症 4.中度贫血 5.佝偻病后遗症期 6.脑性瘫痪。西医诊断依据： 1）患儿男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。 2）体查：Wt11.0kg。精神稍倦怠，面色稍苍白，表情呆滞。全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结

8、无肿大。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 98 次/分，律齐，未闻及杂音。腹稍膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。3）辅查：见上。3.鉴别诊断：中医应与积滞鉴别，后者以不思饮食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为体征。无形体消瘦。西医应与恶病质鉴别，后者在消耗性疾病如恶性肿瘤等疾病中晚期伴发，患儿机体消化、代谢功能差，病情进展快，营养支持治疗效果差，预后极差。4.治疗：中医予消积理脾为法，方选肥儿丸加减，因患儿拒服，暂不予。西医方面，患儿查胸片示肺部

9、感染，予头孢呋辛静注抗感染，沙丁胺醇+布地奈德+ 异丙托溴铵氧气雾化吸入抗炎化痰解痉止咳，并予补钾、钙，补充维生素、氨基酸营养支持，对症等治疗。5.辩证调护：避风寒，慎起居。 患儿无发热，偶有咳嗽，少痰，无呕吐、腹泻，胃纳一般，夜眠可，大便未解，小便正常。查体：T36.6。舌淡红，苔腻，脉细。精神好转，面色稍苍白。口唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 93 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱。Xgp 副主任医师查房后指示：1.病历书写及时、合格；2.结合患儿病史、症状、体征、辅查，目前中医诊断

10、：疳证（疳积） 。西医诊断：1.度营养不良 2.支气管肺炎 3.低钾血症 4.中度贫血 5.佝偻病后遗症期。3.中医辨病辨证分析：患儿男孩，6Y，因“消瘦 1 年，腹胀 1 月余”入院。本病患儿形体消瘦，面色无华，四肢枯细，肚腹膨胀，舌淡红，苔腻，脉细，四诊合参，当属疳积型疳证。缘患儿脾胃虚损，气液耗伤，日久而成疳证，本病病位在脾胃，病性虚实兼有，经积极治疗、合理调护，多数愈后尚可，若病程迁延，严重者可致阴歇阳脱等危证。4.鉴别诊断：中医应与积滞鉴别，后者以不思饮食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为体征。无形体消瘦。西医应与恶病质鉴别，后者在消耗性疾病如恶性肿瘤等疾病中晚期伴发，患儿机体消化、代

11、谢功能差，病情进展快，营养支持治疗效果差，预后极差。5.治疗：中医治法予消积理脾为法，方选肥儿丸加减，因患儿拒服，暂不予。西医治疗同前。6.辨证调护：避风寒，慎起居。患儿无发热，咳嗽较前好转，纳寐可，大便已解，小便正常。查体：舌质淡红，苔薄微腻，脉细。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 96 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅查：07.24 腹部彩超：肝胆脾未见异常，腹腔未探及移动性液性暗区。今予复查血电解质、CRP 定量，治疗同前，继观。患儿无发热，咳嗽少，纳寐可，大便 2 日一解，小便正常。查体：舌质淡红，苔薄微腻，脉细。口唇无发绀，

12、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 93 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅查：07.25 复查血电解质：正常范围。CRP 定量：6.3mg/L 。hyj 主治医师查房后指示：患儿抗感染治疗已 8 日，症状、肺部体征好转，今予停用头孢呋辛。余治疗同前，继观。患儿无发热，无咳嗽、痰鸣，纳寐可，大便 2 日一解，小便正常。查体：T36.4，Wt11.5kg 。精神一般，反应正常。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌

13、张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。患儿经营养支持治疗后体重较前增长，今予加右旋糖酐铁分散片口服纠正营养不良性贫血，余治疗同前，继观。患儿无发热，无咳嗽、痰鸣，纳寐可，大便 2 日一解，小便正常。查体：T36.5。精神一般，反应正常。全身皮肤干燥、脱屑较前好转。咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 94 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，四肢肌力 4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。辅查：07.31 腹部 CT 平扫：1.双下肺部感染。2.脾脏增大。3.肠腔积气扩张。Xgp 副主任医师查房后指示：患儿病情好转，予办理出院，带药返家继续纠正贫血：右旋糖酐铁分散片 8 片/用法：半片，口服，3 次/日。嘱 10 日后返院复查血常规+ 网织红细胞计数。