病史采集.doc

1、 病史采集张博士万能公式(一) 现病史1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊病因、诱因 1 分主要症状的特点主诉 2 分伴随症状 2 分全身状态，即发病后一般状态 2 分2.诊疗经过是否到医院看过？作过哪些检查？1 分服用过何种药物？效果如何？1 分(二)相关病史1.其他有关病史 1.5 分2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5 分黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。第二日：八、病例分析张博士万能公式回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析， 。(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）1 完整有序。如

2、梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外2 常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等3 诊断规范。如高血压病期(2 级，中危组)(二)诊断依据1 将题中信息转换为答案2 按 1）一般资料(包括年龄、性别、职业等 )2）症状、 3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出3 一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）1 要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要 34 种2 简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）1 目的是进一步明确诊断，

3、所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做 24h 动态心电图、动态监测血清心肌酶等2 为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗1 治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）2 有主有次3 莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。九、疾病诊断张博士关键词公式（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音= 肺气肿老年患者+咳、痰、喘+ 桶状胸+ 过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年受凉高热湿

4、啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征 (+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼= 支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+ 发作性喘憋+ 满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考 )中老年人+吸烟史+ 刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+ 慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO250mmHg型呼衰 pH7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍= 肺性脑病（六）结

5、核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转= 肺结核胸廓膨隆+气管偏+ 语颤减弱+ 叩浊+呼吸音减弱+心界移位+ 心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+ 心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝= 缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏= 泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七

6、）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音= 肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or 握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+ 肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史1 级 S BP140-159 或 DBP90-992 级 SBP160-179 或 DBP100-1093 级 SBP180 或 DBP110：无其他危害因低危中危高危：1-2 个危险因素中危中危极高危：3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+

7、夜间憋醒+不能平卧= 左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG （QRS 波室上型 +未见明显 P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛30 分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST 段弓背抬高=心梗V1V6 广泛前壁心梗,V1V3 前间壁心梗,V3 V5 局限前壁心梗、AVF 下壁心梗中老年患者+吸烟史+ 胸痛 35 分钟+ 服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容）高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰水肿(

8、踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）出血+P、Bp+ 四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100 次/分+R20 次/分+Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期青年+上感染症状+ 急性左心衰+ 心大=心肌炎 P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征= 心源性休克第十六日：（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+ 胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎第十七期日：（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+ 结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+ 蜘蛛痣+ 脾大+移动性浊音阳性= 肝硬化