1、病例一：张某，男性，22 岁，因从二楼堕落而入院。入院检查：左下肢随意运动消失，肌张力升高，腱反射亢进，Babinski 征阳性，无明显肌萎缩。左侧半身痛觉和温度觉基本正常，左侧躯干剑突以下和左下肢本体感觉丧失。右下肢随意运动正常，右侧半身肋弓平面以下痛觉和温度觉丧失，本体觉和精细触觉基本正常。初步考虑脊髓半横断损伤。问题讨论：1.试分析病变的位置。2.解释这些症状产生的原因。解答：1.病变部位为第 6 胸髓节段左侧半损伤（损伤部位为第 4 胸椎水平） 。2.该患者主要病状为左侧下半身痉挛性瘫痪和本体感觉障碍，右侧下半身痛觉和温度觉丧失，根据病史，可推断为脊髓传导束损伤。因为左侧躯干剑突平面以
2、下本体感觉丧失，根据本体感觉传导束在脊髓内为同侧走行，可推断为第 6 胸神经功能障碍，脊髓第 6 胸节左侧半损伤，而损伤部位为第 4 胸椎。左侧下半身痉挛性瘫痪是因为左侧皮质脊髓束受损；根据脊髓丘脑束上升或下降12 脊髓节段后经白质前连合向对侧投射，故右侧肋弓平面以下痛觉和温度觉丧失是因为左侧脊髓丘脑束受伤。病例二一退休老人，在打门球时不慎被人用球棒击中左小腿外上方。伤处疼痛剧烈，左腿无力，诉其左腿外侧及足背麻木，不能背屈其左足及左趾。检查发现患者左下肢呈跨阈步（行走时左足抬得很高，落地迅速） ，左下肢外侧远端和足背感觉缺失。下肢 X 线报告腓骨颈骨折。初步诊断腓骨颈骨折并腓总神经损伤。问题讨
3、论：1. 初步诊断腓总神经损伤的依据。2. 若是胫神经受伤，会出现哪些症状？解答：1.腓总神经自坐骨神经分出后，沿股二头肌腱内侧行向外下，再绕过腓骨颈穿腓骨长肌至小腿前面，分为腓浅、深神经。腓浅神经于腓骨长、短肌和趾长伸肌之间下行，沿途发肌支支配腓骨长、短肌，皮支分布于小腿外侧、足背和趾背皮肤；腓深神经伴胫前血管下行达足背，支配小腿前群肌、足背肌，并分布于第 1、2 趾相对缘的皮肤。根据X 线报告腓骨颈骨折，左腿外侧及足背麻木，不能背屈其左足及左趾就可以初步诊断腓总神经损伤。2.胫神经肌支支配小腿后群肌及足底肌，皮支分布于小腿后面和足底区的皮肤。故胫神经受伤后小腿后群肌瘫痪，足不能跖屈，不能屈
4、趾，内翻力减弱，不能以足尖站立；因小腿前群及外侧群肌过度牵拉，导致足呈背屈、外翻位，呈“钩状足” ；小腿后面及足底感觉迟钝。病例三女，36 岁，前一天晚上冷风吹过后，次日清晨感觉右侧耳周和耳内疼痛，右侧面部麻木和发胀。起床后洗脸时发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话口齿不清，一侧流涎。查：神志清楚，右额纹消失，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合。问题讨论：1.该患者可能患上哪种疾病？请说明诊断依据。2.若仅是右鼻唇沟变浅和右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合，那病变部位有可能是哪里？请说明理由。解答：1. 患者右额纹消失，右眼不能闭合，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，鼓腮时右唇不能闭合。说明右侧
5、额肌、眼轮匝肌、口周围肌瘫痪，为右侧面神经受损表现，故应诊断为右侧面神经麻痹。2. 支配睑裂以下的面肌的面神经纤维来自面神经核下部，后者只接受对侧皮质核束支配，故一侧上运动神经元受损，仅导致对侧睑裂以下面肌瘫痪，表现为病灶对侧鼻唇沟消失，口角低垂并流涎，不能做鼓腮、露齿等动作，故受伤部位可能是左侧皮质核束损伤。病例四陈某，男，62 岁，有高血压病史，三天前因情绪激动，突然昏倒不省人事。经医院抢救，逐渐清醒。检查发现：左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进并出现病理性反射。左侧眼裂下面部表情肌瘫痪，左鼻唇沟消失，嘴歪向右侧，左侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向左侧。左半身浅、深感觉全部消失。双眼视野出现左侧偏盲（患者看不见左侧物象） 。问题讨论：该患者最可能的病变部位？请说明理由。解答：左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进并出现病理性反射，是皮质脊髓束的上运动神经元受损的表现。面部和舌的体征是皮质脊髓束的上运动神经元受损的表现。左半身浅、深感觉全部消失是脊髓丘脑束、三叉丘系和内侧丘系（或薄束、楔束）受损的表现。双眼视野出现左侧偏盲是因为右侧视辐射（或右侧视束）受损而产生。根据患者年纪大，有高血压和昏迷病吏，结合上述体征，所以诊断为脑溢血，病变部位在右侧内囊。因为右侧内囊是管理对侧半身感觉、运动和视野的神经纤维最集中的地方。
