腹壁切口.doc

1、1腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症1 例的诊治体会曹小燕 郭宝俊甘肃省定西市卫校附属医院 定西市第二人民医院具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位时，称子宫内膜异位症，简称内异症， 。是育龄期妇女常见病， ；腹壁切口瘢痕内异症为盆腔外子宫内膜异位症，是少见疾病，迄今为止其发疾病率是末知的。近年来，由于剖宫产的增加，使剖宫产后切口瘢痕内异症的发生率亦相应增加，其中足月剖宫产后发生率为 0.03-0.4%1，我院于 2010 年 9 月诊治腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症 1 例，报道如下。1 病历资料患者，彭某，女，38 岁，2007 年 9 月 7 日在我院住院，行子宫下段剖宫产术，手术顺利，伤口愈

2、合良好。2010 年 4月 23 日来本院妇产科门诊就诊，患者于 5 个多月前触及腹部瘢痕处有小肿块，月经期增大，疼痛明显，两个月前曾在“兰州大学第二附属医院”门诊检查，B 超提示：(1)腹部炎性包块;(2)子宫内膜异位症，建议月经期复查。查体见下腹部切口瘢痕中下段有一约 3.04.0cm 大小肿块（约核桃大小） ，2位于皮下，有触痛，质较硬，请外科医师会诊查看，初步考虑为：(13) 皮下红肿炎性反应，(2) 缝线反应，(13) 子宫内膜异位症，嘱月经期复查。2010 年 4 月 27 日月经来潮第一天，查肿块较前增大 3.54.7 cm，质硬，触痛明显，彩超提示：考虑子宫内膜异位症， 。嘱月

3、经后复诊， 。门诊观察对症治疗，多家医院确诊。5 月 2 日月经干净后复诊，自诉疼痛减轻，查肿块 2.5.3. 4cm，较前明显缩小，质较软，触痛减轻，患者拒绝治疗，自述曾服用西药、中成药（具体用药及剂量不详）无明显效果。2010 年 6 月 2 日来复诊，诉疼痛较前明显，查体下腹部瘢痕肿块较前有所增大，无明显触痛，再次行彩超检查提示：多考虑子宫内膜异位症。请外科医师会诊检查，结合病史症状体征，支持“腹壁子宫内膜异位症”诊断，建议手术治疗。2010 年 9 月 15 日住院行局部手术治疗，采用硬膜外麻醉，行结节及病灶周围组织切除术，完整切除肿块，并切除病灶边缘约 1.5cm 的正常组织，术中见

4、肿块位于皮下。术后病理检查显示：增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质，或吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。术后抗生素预防治疗，伤口如期愈合，术后服米非司酮辅助以药物治疗三个月（米非司酮） ，随诊 18 个月，未见症状和体征的复发。2 讨论32.1 腹壁瘢痕子宫内膜异位症简介子宫内膜异位症其发病机制：发病目前尚不明确，包括种植学说，体腔上皮化生学说，免疫学说及血行淋巴播散学说等。异位内膜可侵犯全身任何部位，包括手术后瘢痕、外阴、宫颈、腹膜、消化系统、泌尿系统、肌肉骨胳系统等，剖宫产后瘢痕处内异症，为医源性内膜种植，可能是术时将微小子宫内膜碎片遗留置于腹部切口，在该处种植, 继续生长而成，潜伏期一般为

5、6 个月2 年，最长达 4 年2，有报道个别可延长到 15 年，对母亲健康造成诸多长期影响。近年来，由于剖宫产术的显著升高，使剖宫产后内异症的发生率相应增加，典型的例子是剖宫产后的腹壁瘢痕内异症更为多见，有文献报道其发病率占腹壁瘢痕内异症的 90%3。表现为：常发生于剖宫产或妇科手术后瘢痕部位或附近痛性不规则结节，疼痛程度及结节大小随月经周期可有变化，经前期、经期增大，经后缩小，表面可呈蓝色，甚至破溃出血，硬结节大小约 2-4cm，可单发或多发，随月经次数增加，结节逐渐增大，超声、CT 检查有助于诊断，多无特异性。超声检查为首选，超声特征为：（1）皮下组织低回声肿物，边界不光滑或毛刺状，常侵及

6、腹直肌前筋膜，内多见小液性暗区；（2）肿物内部点状或手状血流信号，低速高阻动脉血流；（3）肿物随月经周期变化4。超声、CT 检查虽无特异性，但有助于诊断，判断病变范围，帮4助决定手术切除的范围。常被误诊为缝线肉芽肿、皮脂腺囊肿、纤维瘤、脓肿、切口疝等。只要详细询问病史，抓住切口疼痛及切口下结节与月经关系这一特征，一般即可诊断。本例患者虽考虑为皮下囊肿等，但经临床观察，肿块与月经周期关系密切，于两年多前行剖宫产术，故诊断为“剖宫产后腹壁瘢痕子宫内膜异位症” 。2.2 腹壁瘢痕子宫内膜异位症的治疗：原则是去除病灶，缓解症状，防止复发。治疗方法包括手术治疗和药物治疗。2.2.1 药物治疗 药物治疗的

7、主要目的是创造一个低雌激素环境，以达到抑制疾病的目的。药物治疗包括对症治疗和激素抑制疗法，但药物治疗只能减轻症状，目前临床上常用的药物包括非类固醇抗炎药、口服避孕药、孕激素、孕激素受体水平拮抗剂、孕三烯酮、达那唑、GnRH-a 等，停药后会出现反复5。2.2.2 手术治疗 手术切除是首选的有效治疗方法，因为子宫内膜异位病灶具有种植侵蚀能力，可以侵蚀皮肤、皮下组织、甚至腹部肌肉及腹膜，加之周期性出血致局部纤维组织增生。 ，因此，病程越长，病变范围越广越深。 ，故一经确诊应尽早行局部病灶切除术， 。一般认为，手术时间在经前为宜，此时异位包块界限较清楚，易彻底切除。手术切除范围要充分，需完整切除病灶

8、，并至少切除病灶边缘 1.02.0cm 的正5常组织，同时切除原手术瘢痕，以使切除干净，防止复发。2.2.3 术后处理 术后预防性应用抗生素，并给予口服抗子宫内膜异位症药物，对防止复发具有重要意义。2.3 腹壁瘢痕子宫内膜异位症的预防2.3.1 国内近 10 年的剖宫产显著上升，有些城市高达 70%左右6，虽然剖宫产在解决难产和妊娠合并症及并发症、降低母儿病死率发挥了重要作用，但若过高的剖宫产率反而影响了母儿的健康，剖宫产术后的并发症也相应增加，因此，要求医务工作者要有高度的责任性, 良好的医德医风,精湛的技术, 严格的掌握剖宫产手术适应症 ，降低剖宫产率，可保障母子安全健康，减少术后并发症的

9、发病率，包括腹壁瘢痕子宫内膜异位症。2.3.2 进入宫腔内的经腹手术，用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物流入并种植于腹腔和腹壁切口。剖宫产手术中，胎儿取出后，可将子宫移至盆腹腔外？，以减少细胞脱落，避免蜕膜和内膜细胞的播散7。接触宫腔的纱布和器材要更换，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁前要用生理盐水冲洗腹壁切口。建议规范手术操作，加强手术切口保护，杜绝医源性子宫内膜种植。参考文献：61 王敏，成丽，难治性子宫内膜异位症及临床处理J. 中国实用妇科与产科杂志. 2009.25（9）:643.2 张为远，剖腹产与母儿健康 J.中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（10）

10、:747.3 雷泽毅主编，中华妇产科学. 第 2 版. 北京：人民卫生出版社. 2007: 1487. 4 李亚里，子宫内膜异位症的影像学诊断J.中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（3）:185.5 乐杰主编，妇产科学，第七版. 北京：人民卫生出版社. 2009:325331.6 张为远，剖腹产与母儿健康的关系J.中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（10）: 746.7 雷泽毅主编，中华妇产科学. 第 2 版. 北京：人民卫生出版社. 2007: 1525-1526.作者单位：曹小燕 甘肃省定西市卫生学校 邮编 7430007电话：18993259986 电子信箱:通讯作者:郭宝俊 甘肃省定西市第二人民医院 邮编 743000电话:13830292376 电子信箱: