1、- 1 -血源性病原体职业接触登记表一.基本情况编 号 性别 年龄/工龄 / 职 业工作单位岗位名称 起止年限 工作描述职业史时间 地点 接触方式 采取的措施既往发生职业接触的情况个人防护用品的使用情况是否接受过专业操作培训是否接受 过职业 安全 卫 生操作培 训二.本次接触方式（一）接触皮肤 无破损 有破损 粘膜 接触部位： 接触面积： cm2接触量和时间 量小接触时间短 量小接触时间长 量大接触时间短 量大接触时间长 污染物来源 （1）血液 （2）何种体液： （3）其它:（二）针刺或锐器割伤（1）空心针 （2）实心针 何种器械（3）其它器械: （4）器械型号：损伤程度、危险度 表皮擦伤、针
2、刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 - 2 -污染物来源 （1）血液 （2）含血体液： （3）其它：（三）其它方式致伤方式 抓伤 咬伤 其它： 破损、出血 有 无三.发生经过描述发生时间 发生地点：发生经过事故原因初步分析四.接触后紧急处理1.清水冲洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否挤出损伤处血液: 是 否 4.消毒药物: （一）皮肤5.冲洗时间: min1.生理盐水 2.清水 （二）粘膜3.其它液体: 4.冲洗时间: min备注：五.源患者评估患者编号： 性别： 年龄：病名：确诊时间：（一）源患者的基本情况确诊单位：（二）接触级别（AIDS） （1）1 级接触 （2）2 级接触 （3）
3、3 级接触 （三）源患者严重程度（AIDS） （1）轻度 （2）重度 （3）不明 - 3 -（三）已知源患者病毒抗体检测结果 （1）抗 HIV （2）抗 HBV （3）抗 HCV （四）未知源患者的风险 （1）HIV （2）HBV （3）HCV 评 估 人:六.接触者免疫水平评估是否接种过乙型肝炎疫苗 是 否接种疫苗后的反应：七.接触后的预防性措施（一） 接触 HIV是否需要预防性用药 是 否（1）（2）用何种药物及用量（3）开始用药时间 停止用药时间因毒副作用,修改治疗方案副作用肝功能检查肾功能检查（二） 接触 HBV接种疫苗情况 抗体反应情况 应采取的措施 是否采取了相应措施未接种 接种
4、HBIG+HB 疫苗有反应 无需采取措施无反应 接种 HBIG+HB 疫苗已接种未知 检测并接种 HBIG+HB 疫苗- 4 -八.接触后追踪检测（一） HIV 血清学检测项目 日期 结果 项目 日期 结果接触后当天4 周8 周12 周6 个月备注：（二） HBV 血清学检测项目 日期 结果 项目 日期 结果1 个月2 个月3 个月4 个月备注：（三） HCV 血清学检测项目 日期 结果 项目 日期 结果- 5 -4 周6 周4 个月6 个月备注：九.对是否感染血源性病原体的结论接触后未感染 HIV 接触后未感染 HBV 接触后未感染 HCV 接触后感染 HIV 接触后感染 HBV 接触后感染 HCV 备注：填表说明：1 本表格用于发生血源性病原体职业接触的医护人员；2“填表人”指用人 单位负责职业安全 卫生工作的专（兼）职人员；3“审核人”指用人 单位的负责人或法定代表人；4所涉及的名词术语 和技术要求见 正文及附录 A。填表单位_ 填 表 人_审 核 人_ 填表时间_联系电话_
