补中益气汤病案.doc

1、补中益气汤临床应用举隅 赵宁华 孙新云 2006-5-21 14:32:13 河北中医 2000 年 3 月 第 28 卷 第 3 期 关键词：补中药益气汤 【关键词】补中药益气汤；治疗应用补中益气汤是金元时期名医李东垣所创名方，治疗“饮食劳倦，损伤脾胃”。后世用于治疗脾胃虚弱，中气不足，清阳下陷，功效卓著。兹举验案 4 则如下。1 重症肌无力蔡某，女，38 岁，农民。1998-03-08 初诊。人工流产后又患感冒，身体虚弱，汗多无力，觉双眼睑下垂沉重不能抬举 3 个月余，先后到多家医院诊断为重症肌无力单纯眼肌型。给予激素和抗胆碱脂酶药物治疗，效果不显。刻诊：四肢无力，抬头力弱，倦怠自汗，少

2、气懒言，头昏眩晕，腰膝酸软，双眼睑下垂，早轻暮重，视物成双，语声低哑，发音不清，口燥咽干，二便调，舌红少苔，脉细数。证属中气不足，肝肾亏损。治宜补中益气，滋补肝肾。方用补中益气汤加减。药物组成：黄芪 36 g，白术 15 g，枸杞子 15 g，菟丝子 12 g，鸡血藤 18 g，山药 18 g，阿胶(烊化)10 g，麦门冬 12 g，何首乌 15 g。水煎服，日 1 剂。15 剂后自觉体力大增，头昏目眩减轻，声音有力，视物正常，惟眼睑略有下垂，开合不便。原方加熟地黄、鹿角胶、紫河车(另冲) 继服 20 剂，眼睑下垂完全恢复，视力正常，随访 5 年未复发。按：重症肌无力属中医学痿证范畴。患者做人

3、工流产后又感冒，发汗过多，致气血津液亏乏，津虚不能溉，血虚不能营养，肌肉筋脉失养，出现眼睑下垂、肢体痿弱不用等一派中气不足、肝肾亏损之证。病位在脾、肝、肾，因脾主肌肉四肢，眼睑属脾，肾主骨，肝主筋，故治疗以补中益气汤补中以健中土。加阿胶、鸡血藤、菟丝子、枸杞子、山药、熟地黄滋补肝肾，加鹿角胶、紫河车血肉有情之品可增强补肝肾填精之功。2 进行性肌营养不良症刘某，男，32 岁。1996-04-16 初诊。头晕乏力，四肢酸软 3 个月余，患者身体消瘦，又因饮酒过量，感受寒邪，逐渐发展至头项软弱，畏寒，足不能久立，行走须人扶持，手臂无力，不能握物。某医院诊断为进行性肌营养不良症。治疗 4 个月余，疗效

4、不佳。刻诊：面色苍白，体质瘦弱，心悸多汗，四肢不温，头项尚能抬举，步履缓慢，蹲起困难。中医辨证为气血虚弱，脾肾亏损。予补中益气汤加减。处方：黄芪35 g，白术 15 g，红参(另煎)8 g，当归 15 g，升麻 6 g，大枣 3 枚，炙甘草 6 g，巴戟天 12 g，鹿角胶(烊化)10 g，鸡血藤 24 g，炮附子 6 g，补骨脂 15 g，肉苁蓉15 g。水煎服，日 1 剂。10 剂后足温，头可抬举，两手能持物，仍步履艰难，腰膝无力。守方继服 15 剂，诸症好转，略感口干。原方减附子，同时服虎潜丸， 50 余剂后精神体力恢复正常，可下地劳动，随访 4 年未复发。按：本例主要是禀赋不足，脾胃虚

5、弱，运化失司，水谷精微不能濡养四肢肌肉；肾阳虚，温煦失职，又感寒邪，肾精亏损，不能荣筋养骨，而致足软不能久立，肌肉萎缩。中医辨证：脾肾阳虚，气血虚弱。予补中益气汤健脾益气升陷，使脾胃功能正常，精生血旺，肌肉丰满。配熟地黄、鸡血藤、巴戟天、续断、补骨脂、鹿角胶、肉苁蓉、附子温补肾阳，强筋健骨，恢复期配服虎潜丸可增强补肾助阳、强筋壮骨之力。3 人工流产后恶露不绝王某，女，30 岁，农民。2001-04-28 初诊。正产 2 胎，1 年前曾做人工流产术，患者 3 月中旬又做人工流产术，术后 20 余日恶露不尽，兼有带下，头昏乏力，小腹不适，少腹憋胀，会阴下坠吊痛，腰酸，表情痛苦，面苍白，舌质淡，苔薄

6、白，脉沉细无力。10 日前曾予抗生素治疗效果不显。中医辨证为中气不足，冲任损伤。治宜益气健脾，调补冲任。予补中益气汤加减。处方：黄芪 24 g，升麻 6 g，白术 12 g，红参(另煎)6 g，炙甘草 9 g，阿胶( 烊化)10 g，棕榈炭 15 g，海螵蛸 15 g，三七(另冲)3 g，橘核 12 g，荔枝核 12 g，大枣 3 枚。水煎服，日 1 剂。2001-05-01 二诊：服药后，恶露停止，会阴下坠吊痛减轻，精神好转，腰仍酸痛，气短乏力，舌红苔白，脉细有力。治宗前法，以益气健脾，固冲任为要。处方：黄芪 24 g，桑寄生 13 g，杜仲炭 12 g，橘核 12 g，黄柏 10 g，蒲公

7、英 20 g。三诊：恶露绝，白带止，腰酸减轻，面色红润，精神振奋，仍感乏力，时有心悸，舌红苔白，脉细数。治宜益气健脾补肾，以巩固疗效。以红参易党参，减黄柏、蒲公英，加熟地黄、砂仁继服。1 个月后复查已痊愈。按：患者行 2 次人工流产，身体虚弱，胞宫损伤，冲任二脉受损，导致会阴吊痛。冲主血海，任主胞胎，冲任系于肾，故治宜益气健脾、调补冲任。方用补中益气汤加味益气健脾升陷。杜仲、桑寄生、山药补肾，其补肾即调补冲任；橘核、荔枝核温宫；阿胶、艾叶、棕榈炭、海螵蛸摄血；三七少量另冲，既能止血，又可化瘀。三诊恶露绝，遂减阿胶、艾叶、棕榈炭、三七、海螵蛸，加巴戟天、枸杞子、菟丝子加强补肾之力，同时加黄柏、蒲

8、公英清热止带。三诊诸症将瘥，仍以益气健脾补肾调治以收全功。4 慢性肾小球肾炎蛋白尿难以转阴王某，男，56 岁。1998-04-10 初诊。6 个月前感冒，自服感冒药后好转，继续劳动。近 20 多日来颜面水肿，下肢轻度水肿。查尿常规：蛋白 (+)，颗粒管型 35 个，红细胞计数(+)；血压 20.0/13.3 kPa(150/100 mm Hg)；血胆固醇 10.2 mmol/L。诊断：肾病综合征。刻诊：头昏乏力，腰酸痛，下肢沉困，纳呆，面色白光白无华，大便偏溏，脉缓无力，舌淡苔白。证属脾不足，肾气不固。治宜益气健脾，补肾固精。予补中益气汤加减。处方：黄芪 36 g，党参 15 g，白术 12

9、g，柴胡 6 g，升麻 6 g，山药 15 g，茯苓 15 g，芡实 15 g，益智仁 15 g，当归 12 g，陈皮 6 g，砂仁 6 g，玉米须 30 g，桑螵蛸 15 g，金樱子 18 g，甘草 6 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。1998-04-24 二诊：面色转红，头昏乏力，腰酸痛均减轻，纳可，大便正常。查尿常规：蛋白+，颗粒管型 02 。守方继服 24 剂。三诊：精神旺盛，头昏腰酸均恢复正常。尿常规：蛋白(+)，颗粒管型(-)。为巩固疗效，上药加工成散剂，装空心胶囊服，每次 6 粒，每日 3 次。稍有感冒症状加白僵蚕、蝉蜕、牛蒡子，随时服。尿蛋白连续复查数次均为阴性，随访 7 年

10、未复发。按：本例患者脾虚运化失司，清阳不升，水谷精微下陷，肾虚封藏失职，肾不藏精则精微外泄，致使尿蛋白长期不消，治宜健脾升陷，予补中益气汤辅以山药、芡实、桑螵蛸、金樱子、益智仁、玉米须补肾固精(玉米须有强肾利尿功用) 。慢性肾小球肾炎蛋白尿长期难以转阴，应从根本着手，坚持服药，方有治愈的一、治子宫脱垂 :吴绍芬等报道 ,用口服补中益气汤加减方 ,配合应用环形子宫托及热盐水坐浴 ,治疗子宫脱垂 , 6 剂为一疗程 ,共 4 个疗程 ,连续 2 个疗程后停药 ,间隔 10 个月再服 2 个疗程 ,除治愈和无效者停药外 ,好转者再服 24 个疗程 ,治疗期间避免重体力劳动。治疗一年后三次随诊 ,结果

11、在 218 例患者中 ,治愈 172 例 ,好转 45 例 ,无效 1 例。二、治崩漏 :朴永日以补中益气汤治疗崩漏 26 例 ,其中崩中者 8 例 ,服药 3 10 剂后痊愈 ;漏下者 18 例 ,服药 3 20 剂痊愈 14 例 ,有效 3 例 ,无效 1 例。吴敏慧亦报道 ,用大剂量补中益气汤加减治疗脾虚崩漏 ,水煎服 ,每日一剂 ,连服 2 4 周 ,以症状消失、减轻、恢复正常评价疗效 ,其结果 50例患者中 ,痊愈 23 例 ,显效 13 例 ,有效 9 例,无效 5 例 ,总有效率为 9 0%。三、治前置胎盘 :胡翠芳报道 ,以本方加地榆炭、熟地炭、菟丝子等治疗前置胎盘 30 例

12、,经 15 19 天治疗 , 21 例由前置胎盘转为正常 , 5 例由边缘性前置胎盘转为低置胎盘 , 3 例由部分性转为边缘性的置胎盘 , 1 例因出血手术终止妊娠 , 29 例随诊均为顺产。四、治产后尿潴溜 :陈芝高报道 ,以加味补中益气汤治疗妊娠期和产后尿潴溜 16 例 ,结果服药 1 2 剂尿通者 9 例,服 3 5 剂尿通者 7 例。五、治产科术后小便失禁 :李智芬报道 ,以本方加益智仁、五味子、覆盆子、桑螵蛸治疗产科腹部手术后发生的小便失禁 57 例 ,结果治愈 45 例 ,好转 12 例。病案举隅 黄某，女，25 岁。主诉：产后 1 个月来连续发热，西药治疗无效。刻诊：面色觥白，神

13、疲懒言，发热日重夜轻，手足心热，饮食无味，脉大而无力。治宜甘温益气、清热祛瘀。方用补中益气汤加减，服 7 剂后诸症告退。后以八珍汤调理获愈。1.脾胃虚弱证用本方口服液，每次 10 毫升，每日 3 次，连服 24 周。 2.胃下垂用本方加味：黄芪 18 克，炙甘草 9 克，人参 6 克，当归 3 克，橘皮 6 克，柴胡6 克，升麻 6 克，白术 9 克，积壳 9 克，茯苓 9 克。水煎服，每日 1 剂。 3.慢性结肠炎用本方加味：黄芪 30 克，炙甘草 15 克，党参 20 克，当归 15 克，橘皮 15克，柴胡 15 克，升麻 10 克，白术 15 克，积壳 15 克，蒲黄、五灵脂、地榆、白头

14、翁各 15克，黄连 10 克。每日 1 剂，水煎，分早晚服。连服 1 个月后改服本方丸剂，每次 1 丸，每日 2 次，再用 1 个月。 4.胃黏膜脱卖症用本方丸剂，每次 1 丸，每日 2 次，同时加用庆大霉素 4 万单位，每日3 次，口服，连用 23 周。 5.慢性肝炎用本方加味：黄芪 1530 克，党参 1015 克，当归 1015 克，橘皮 10 克，柴胡 6 克，升麻 410 克，白术 1015 克，炙甘草 6 克。水煎服，每日互剂。在临床治愈后再隔日 1 剂或改用本方丸剂，每次 6 克，每日 2 次，以巩固疗效。 6.乙肝表面抗原阳性用本方：生黄芪 30 克，太子参 15 克，当归 1

15、0 克，橘皮 10 克，柴胡 6 克，升麻 3 克，炒白术 10 克，炙甘草 3 克。温水浸泡 l2 小时，文火煎煮 30 分钟，取什，再煎第二煎，合并两次煎液，约得 400 毫升，分早晚 2 次服，每日 1 剂。 有促进转阴的疗效。 7.慢性呼吸系统疾病用本方丸剂或颗粒剂，每次 3 克，每日 23 次，口服，连用 3 个月1 年。 有提高呼吸道对感染的抵抗力。 8 白细胞减少用本方加减：黄芪 30 克，党参 30 克（或红参 6 克） ，当归 10 克，橘皮 5克，升麻 3 克，白术 10 克，黄精 12 克，紫河车 12 克，大枣 5 枚，炙甘草 6 克。每日 1 剂，水煎分早晚服。 9.

16、慢性原发性血小板减少性紫癜用本方丸剂或颗粒剂，每次 36 克，每日 23 次，口服。有提高血小板的作用。 10.男子不育、精子减少或活力低下用本方加减：黄芪 15 克，党参 15 克，当归 10 克，橘皮 6 克，升麻 3 克，柴胡 3 克，白术 10 克，炙甘草 5 克。每日 1 剂，水煎分早晚服，连用 12 个月。或用本方丸剂或颗粒剂，每次 3 克，每日 3 次，口服，连用 3 个月。 11.妇女脾虚带下用本方加减：蜜黄芪、淮山药、乌贼骨、党参各 30 克，茯苓 25 克，当归、橘皮各 12 克，土炒白术 20 克，蜜升麻、蜜柴胡、炙甘草各 10 克。每日 l 剂，水煎，分早晚服。 岁的张

17、先生近年来总觉得胃部不舒服，吃东西也没什么胃口。每次吃完饭后又会觉得胃部很胀，还会打呃，整个人慢慢地消瘦下来。由于最近工作比较劳累，这几天他忽然觉得疲倦无力，上腹部感觉有些坠胀，还伴有头昏眼花、耳鸣，而且一点食欲也没有了。结果，老张在医院检查后发现，他患有严重的胃下垂，他的胃比正常人竟然整整下垂了厘米 医生给老张开了一种丸药，他坚持服用了周，结果症状逐渐消失，复查时发现胃已经回到正常的位置了。这种药就是补中益气丸，源自宋金时期医学家李杲所创的一个著名的古方补中益气汤 脾胃论 所制成的丸剂。1甘温除热的代表作为金元时期有代表性的四大医家之一，李杲提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点和具有独创性

18、的脾胃理论，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上冲这三个脾胃内伤病理的主要环节，创立了补中、升阳、泻火的用药法度，并认为补中升阳是主要的、基本的，泻火仅仅是权宜之计。补中益气汤主要用于治疗体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力等证。这种论点，后世称为“甘温除热法”。在今天的药房里，具有补中益气功效的制剂（如补中益气丸）仍然随处可见。李杲认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之枢纽，饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱，或脾胃清阳之气不升。因此，补中益气类方剂临床常用于治疗气虚不荣证（饮食减少、少气懒言、语声低微、气息短促、面色萎黄、精神倦怠、动则心悸、舌质淡嫩、脉象缓弱、寸脉尤甚） 、气虚不固证（畏

19、寒怯冷、常自汗、易感外邪） 、气虚不摄证（皮肤出血、尿血、便血、崩漏；久泻、久痢、尿频、失禁；以及乳汁自出，溺后精出） 、气虚不举证（脏器下垂，出现脘腹坠胀、阴挺、脱肛等症） 、气陷不升证（常觉气往下坠或气不接续，眩晕、耳鸣、目暗）和气郁不达证（发热、汗出、口渴的假热证候） 。上述这六类证型，前三类是中气不足的病理改变，后三类则侧重于清阳下陷。补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协助人参、黄芪以补气养血；陈

20、皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药；炙甘草调和诸药，亦为使药。补中益气汤之所以出名，首先在于其临床疗效可靠，其次在于其配伍合理，中正平和，充分体现出李杲重视“顾护脾胃” 和 “甘温除大热”的学术思想。2药理作用涉及多个系统现代药理研究表明，补中益气类方剂之所以能补中益气，升阳举陷，是因为它对平滑肌有双向调节作用（即当平滑肌张力亢进时有抑制作用，张力下降时有兴奋作用） ，尤其对膀胱及子宫平滑肌有选择性兴奋作用，对肠管平滑肌运动也有一定的调节作用。补中益气类方剂能显著提高机体免疫力，促进白细胞的活化增殖，增强巨噬细胞的非特异功能，使

21、体液免疫应答的功能增强；还能调节下丘脑腺垂体肾上腺皮质系统，从而改善植物神经和内分泌系统功能；也可直接作用于睾丸促进生精，并通过负反馈作用抑制腺垂体卵泡刺激素（）的分泌和释放，使男性精子浓度显著提高，同时提高精子细胞膜的稳定性，使之不易解体。再者，补中益气类方剂可改善人体的微循环，改善代谢障碍，提高神经系统的兴奋性，从而提高听力。该类方剂还具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，可使动物的整体耗氧量减少；增强心肌的耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧。另外，补中益气类方剂可使慢性血小板减少症患者的血小板数目明显升高；如配合抗肿瘤化学药物，可提高疗效，对抗白细胞和红细胞

22、的减少，增强骨髓的造血机能，降低化疗药物的毒性作用。此方还可对抗由于药物造成的免疫器官胸腺和脾脏的萎缩；也能防止肾上腺与睾丸的萎缩。3现代应用各科均适用曾有一位岁的少年，感冒后发高烧半个月，打针吃药治了很久，却似乎越治越重。来到笔者所在医院看病时，表现为咳嗽痰少、头身沉重、双腿难提、舌苔腻、舌红、便干，从表面看很像是有实热。后来经过仔细询问，发现患者虽然发热却不恶寒，穿的衣服比平常人多，但他自己却仍不觉得暖和。晚上睡觉时会出大汗以致湿透衣被。整个人看上去非常疲乏。诊脉为脉数而虚弱无力。综合上述这些表现，笔者诊断为气虚发热，就为他处方补中益气汤，只吃了一剂后，患者就退了热，两剂后就感觉神清气爽了

23、，继续服用原方一周后，患者痊愈。以上这个病例就是根据异病同治的原理，活用补中益气汤治疗，取得了满意效果。在临床应用中，由于补中益气汤的药理作用比较复杂，其治疗的范围也比较广，对于社区医疗机构常见的疾病，只要符合适应证型，就可以使用补中益气类方剂治疗。该方常用于治疗呼吸系统疾病，如感冒、发热、自汗；消化系统疾病，如慢性腹泻、结肠炎和痢疾、脱肛、便血、胃下垂；泌尿系统疾病，如慢性肾炎、泌尿系结石；神经系统疾病，如失眠、顽固性头痛、更年期综合征；妇科疾病，如月经不调、功能性子宫出血以及化疗的毒副反应等。4慧眼识证才能应用自如补中益气类方剂的功效固然卓著，选用时也必须紧贴中医理论，准确辨证，并根据不同

24、病情，灵活掌握方药的加减化裁，才能取得良好的疗效。再者，再好的处方也是有其适应证和禁忌证的，根据明代名医张景岳的观点， “元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升” 。也就是说，如果患者出现烦躁、口渴、手足心热等阴虚发热的表现，就不能用该方；命门火衰、虚寒或湿热泻痢者也不宜使用补中益气类方剂。在严格把握补中益气类方剂的适应症（如体倦乏力、少气懒言、面色苍白、脉虚软无力等）的基础上，如出现头痛，可酌加蔓荆子、川芎、藁本，引药上行；如表现为小便频数、小便失禁可在原方基础上加温阳化气的制附片，固精敛气的山药、五味子，或与缩泉丸同用；久泻不止者，可酌加诃子、五味子、乌梅等收涩止泻药；而针对子宫脱垂、脱肛、肾

25、下垂、胃下垂等脏器下垂，可用原方加上苍术、半夏、砂仁、枳壳等，或加收涩的白矾来提高疗效。对于补中益气汤的加减应用，笔者也曾见过专家治疗的一个病例。多岁的李大妈来医院就诊时，身体肥胖，面颊发红， ，她告诉医生自己是热体质，动不动就“上火”，总觉得眼睛、鼻子、口中热得像在冒“火” 一样，现在就感觉嗓子痛、牙疼，手足心也很热。大妈说，她这个毛病治了很久都没有什么改善，实在觉得很难受。专家在仔细询问后发现，大妈虽然自己说“火大”，但却从来都不会因此而想喝水，特别是大妈觉得热，但吹冷风或吃冷的东西时反而觉得不舒服。多年来，她的大便一直比较稀、软（有时一天有多次） ，并且逐渐发展为大便失禁，平时感觉疲倦、腰痛。查舌见舌质胖淡嫩，脉弱。因此，专家认为大妈气虚表现很明显，而以前的医生在治疗时多用寒凉清热之法，这样当然不会有好效果。于是，专家诊断她为脾虚阴火证。处方补中益气汤（党参与洋参、生甘草与炙甘草同用）去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗，兼护脾阴、保肺气，服了剂药以后，大妈的嗓子不痛了，感觉“火” 也没了，人也有力气了。她又坚持服用了一周后，疾病得以痊愈。从以上病例可以看出，只背熟补中益气类方剂的适应证还远远不够，临床医生在实际应用时，不要被表面症状所蒙敝，要用自己的一双慧眼仔细辨证，灵活掌握方药的加减化裁才能取得良好的治疗效果。