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平凉职业技术 学院 2018 年综合评价录取考生申请表（普高） _市（州） _县（市区） _年 _月 _日 姓名 考生号 （照片） 身份证号 性别 民族 出生年月 政治面貌 外语语种 考生类别 科类（或毕业专业） 联系 电话 毕业学校 是否建档立卡贫困户 本人简历 自何年何月 至何年何月 就读学校 任何职务 证明人 填报专业 1： 2： 3： 是否服从专业调剂 4： 5： 6： 通知书邮寄地址 邮政编码 学业水平成绩 （毕业学校填写） 毕业学校 教务处 （签章） 科目 语文 外语 数学 历史 地理 成绩 科目 物理 化学 生物 思想政治 信息技术 成绩 总成绩 综合素质 （ 毕业 学校填写） 项目 道德品质 公民素养 学习能力 交流合作 运动与健康 审美与表现 评价 学分修习情况（学分合计） 是否建档立卡贫困户 突出表现、特长、奖励等情况 毕业学校意见： 负责人签字 ： 学校 盖章： 年 月 日 录取院校意见： 负责人签字 ： 学校 盖章： 年 月 日 注：申请表一式三份，毕业学校、录取院校和考生本人各执一份。
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