1、交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录：记录日期：陈 述 者：患者本人主诉：左足背烧伤 10 天入院现病史：患者 10 天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有
2、遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8 呼吸：20 次/分 脉搏：78 次/分 血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲
3、状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 78 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c） 肋间 左侧（c）2.5 II 32.5 III 43 IV 7.0V 8.5锁骨中线距前正中
4、线距离为 9c.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断 初步诊断1、左足背烧伤并感染 1、左足背烧伤并感染交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 病程记录首次病程记录2012 年 月 日患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左足背烧伤 10 天入院入院。1、本病历特点1、主因左足背烧伤 10 天入院入院。2 查体：体温 36.8 呼吸 20 次/分 脉搏 78 次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。余未见异常。2、初步诊断：1、左足背烧伤并感染3、诊断依据:1、左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显4、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划：1、II 级护理。2、普通饮食3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。医师签字：
