钙通道阻滞剂www.dtry.cnUploadFileuserfile高血压合理用药指南解读.ppt.ppt

1、高血压合理用药指南解读,用药原则及规范,指南撰写的背景,2015年卫计委国家心脏病中心报告： 1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。 脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压,高血压治疗现状： 药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，,高血压合理用药指南编写大纲,总主编： 霍勇主 审： 赵连友 主 编： 孙宁玲副主编： 高平进 李南方 李玉明 孙英贤 陶军 谢良地 编 委： 陈鲁原 陈晓平 陈源源 初少莉 冯颖青 郭艺芳 姜一农 李南方 李 勇 林金秀 卢新政 牟建军 孙宁玲 陶 军 王 浩 王鸿懿 王丽敏 王增武

2、 谢良地 张宇清 祝之明,前言,第一部分,第二部分,高血压流行及治疗现状,高血压药物分类（药理学或者机制分类 ）,高血压合理用药指南编写大纲,第三部分,用药原则及规范 每类药物从以下几部分写：概述，分类, （与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）,各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用 原创药物的使用 重要的循证医学证据的药物,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,保钾利尿剂,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders

3、：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,噻嗪样利尿剂,噻嗪型利尿剂,小剂量氢氯噻嗪使用安全,氢氯噻嗪引起的低血钾反应具有剂量依赖性，小剂量使用安全,Franse LV ,et

4、al. J Hypertens, 2000,18:1149-1154.,利尿剂对尿酸的安全性,利尿剂治疗中国高血压的专家共识：噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗,中国高血压防治指南2010,利尿剂治疗中国高血压的专家共识2011,中国高血压防治指南：小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525 mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为

5、理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,用药原则及适用人群,根据CCB 与钙通道亚型的亲和力不同,二氢吡啶类非二氢吡啶类,每一亚型的药物分为第一、二、三代,分类,根据CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点,根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用,L 型通道,N 型通道,L N型通道,L 、 N、T型通道,适用人群及用药原则,1994,1995,1996,2000,1997,1998,1999,2001,2003,2002,Hypertension Market Country Report, United States October 2010.

6、 IMS data,ARB的发展历程,2013,2012,奥美沙坦20, 40mg,阿利沙坦240mg,分类,非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,缬沙坦是唯一拥有

7、FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,缬沙坦为ARB强效降压的代表,*,*,*,*,*,*,所有治疗组与基线相比P0.01；*与缬沙坦相比P0.05；*与缬沙坦相比P=NS,采用拉丁方设计的随机、双盲、交叉研究，纳入40例轻至中度高血压患者，随机分为缬沙坦组、氯沙坦组、厄贝沙坦组和坎地沙坦组，每个治疗期12周。安慰剂洗脱期2周，共为期52周。,Roberte Fogari, et al.Current Therapeutic Research.2000;61(10):669-79.,缬沙坦卓越心脏保护作用贯穿心血管事件链,Dzau VJ, et al. Circulation.2

8、006 Dec 19;114(25):2850-70.,根据ACEI代谢途径不同,巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类,前体药物非前体药物,分类,根据ACEI 的活性,根据ACEI 与ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团的不同,适用人群、用药原则,、,分类,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂,No激动血管扩张B阻滞剂,适用人群及用药原则,、,分类,用药原则,、, 受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,* SBP/DBP 140/

9、90 mmHg and 130/80 mmHg for patients with diabetes or CKD,美国NHANES国家健康和营养监测调查,SPC的达标率近70%，优于多药自由联合,Gu et al., Circulation 2012;126:2105-14,分 类,传统固定复方制剂,适应证,禁忌证,主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者,含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用,有效！是否安全？ 需要循证医学

10、证实 ！,RCT ！,新型固定复方制剂,应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂的固定复方制剂（2）二氢吡啶类CCB ACEI/ARB,新型制剂 传统制剂 组成成分 明确 复杂 作用机理 清晰 不明 循证证据 充分 欠缺 药代动力学 长效 短效 安全性评估 良好 缺乏 市场价格 较高 很低,固定剂量复方制剂的区别,53个临床中心，超过17万患者的荟萃分析结果发现：,数据来源：加拿大西南安大略省基层医疗数据库研究对象：17万例成年(18岁)患者，且坚持降压

11、药物治疗9个月主要观察终点: 血压达标率 (目标血压值：140/90 mmHg),Clin Ther.2011 Sep;33(9):1190-203.,真实世界研究：ARB+利尿剂在联合治疗方案中达标率最高,P =0.03,P =0.006,P =0.001,达到BP控制目标的患者比例,缬沙坦/氢氯噻嗪血压达标率高,血压达标率,69.9%,58.6%,一项对血压尚未控制患者的研究中，205名患者接受缬沙坦/氢氯噻嗪为基础的SPC治疗，另外198名患者接受ARB+氢氯噻嗪为基础的自由联合治疗，治疗6个月后比较两组的达标率,Chang , Yang , Fellers ,et al, Curr M

12、ed Res Opin. 2010 Sep;26(9):2203-12,使用缬沙坦/氢氯噻嗪SPC，降压达标率高达69.9%，高于ARB+氢氯噻嗪自由联合组,缬沙坦/氢氯噻嗪更好改善老年高血压,缬沙坦/HCTZ对老年高血压患者的收缩压改善效果优于单用缬沙坦或氢氯噻嗪，且不增加低血压风险,一项为期16周的研究中，纳入384例70岁及以上的单纯收缩期高血压患者研究结束时，各组用药情况： HCTZ组74%的患者接受缬沙坦/HCTZ治疗；缬沙坦组83%的患者接受缬沙坦/HCTZ治疗治疗第4周，缬沙坦/HCTZ组患者平均坐位收缩压（MSSBP）降幅最大,Izzo JL Jr, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011,13(10):722-730,高盐人群服用缬沙坦/氢氯噻嗪有效降压,联合应用缬沙坦/氢氯噻嗪可以有效降低高盐饮食患者的血压一项多中心研究，纳入117例非裔美国原发性高血压患者，患者每天接受高盐饮食（200 mEq Na+/天），并随机分为缬沙坦（320mg）、缬沙坦160mg/氢氯噻嗪12.5mg、缬沙坦160mg/贝那普利20mg治疗，共治疗6周，结果显示：缬沙坦/氢氯噻嗪降低血压达10.5/6.9mmHg,Weir MR, et al. Am J Hypertens 2001, 14(7 Pt 1):665-671,谢谢！,