1、 郑州 升达经贸管理学院 家庭经济困难学生 认定 建档 申请 表 填表 日期： 年 月 日 申请年度 ： 姓名 性别 民族 出生日期 照片 系别 专业 班级 学号 户口类别 城镇 农 村 联系电话 身份证号 电子邮箱 家庭地址 省 市 县 乡 /镇 /区 村组 /街道 号 邮政编码 孤残 学生 ：是 否 建档立卡 ： 是 否 低保 家庭 或优抚 家庭子女 ：是 否 家庭人口 年 总收入 申请类别 贫困 特困 家庭电话 申请贫困认定理由（导致家庭贫困原因） 贫困证明 材料 名称（ 请提交材料原件及复印件） 1 2 3 4 5 6 本人保证 本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃贫困生资
2、格，不再享受各项资助。 申请人签名 ： 申请人 班级民主评议情况 家庭经济 状况 测 评 分 值 班级民主 评议分值 运用家庭经济困难学生测评公式，得出家庭困难程度测评分值 。 班级公示 班级评议小组意见：根据本人申请，经班级评议 及 公示，建议认定 同学为 学 年度 特困 / 一般贫困 档次贫困生。 贫困建档号 ： 评 议小组组长： 20 年 9 月 18 日 公示： 天 结果： 辅导员意见 签章： 20 年 9 月 18 日 认定 结果 系意见 经班级 评议推荐，“系贫困认定工作领导小组” 认真审核后，同意认定该生为本学年度贫困生。 签章 （公章） ： 20 年 9 月 20 日 学生资助
3、管 理中心意见 同 意 签章 （公章） ： 20 年 9 月 22 日 备注：此表 须 正反面打印 家庭 成员 情况 称谓 姓名 年龄 文化程度 健康状况 工作单位 职务 月收 入 其他 家庭困难情况 说明 家庭人均年收入 (元） .家庭遭受自然灾害情况： . 家庭遭受突发意外事件： . 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： . 家庭成员失业情况： . 家庭欠债 情况： 其他情况： . 学生 家长 或监护人 签字： 村委会（街道居委会或父母所在单位）关于该生家庭经济 具体 状况的证明 乡、镇政府（街道 办事处或区政府）民政部门关于该生家庭经济状况的证明 单位 （加盖公章）： 盖章单位 负责人： 电话： 单位 （加盖公章） ： 盖章单位 负责人： 电话： 在校期间获 资 助记录 日期 资助项目 资助 金额 经办人 备注：此表 须 正反面打印
