1、放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表（ 年度）一、辐射工作单位基本信息单位名称：法 定 代 表 人 （或 负 责 人 ）： 电话：单位地址：联系人： 电话：传真： E-mail：辐射安全许可证号： 粤环辐证【 】许可种类与范围： 有效期至：二、辐射安全与防护辐 射 安 全 与 防 护 管 理 机 构 名 称 ： 负责人：学历： 专业： 电话（手机）：辐射工作人员数量：取 得 相 应 环 保 培训 合 格 证 人 数 ：个人剂量监测人数：三、放射源及射线装置在用放射源： 总数： （枚）其中 类源： 枚 类源： 枚 类源： 枚 类源： 枚 类源： 枚废旧放射源： 类 、 类 、 类 源 ： 枚
2、 处理情况：废旧放射源： 类、类源： 枚 处理情况：在用射线装置： 总数： 台 类： 台 类： 台 类： 台销售放射源或射线装置情况： 2013 年共销售 放射源/ 射线装置 枚/ 台（ 内打）2四、年 度 评 估 自 查 （自 查 务 必 仔 细 核 对 ！ 填 报 务 必 确 保 真 实 ！ 隐 患 务 必 及 时 整 改 ！）自查项 目：（在“ 是”“否”栏打 ）（一）辐射防护管理机构与辐射工作人员情况是 否1、辐射防护机构是否设立，并指定专人负责2、辐射工作人员及培训证过期的人 员是否参加辐射工作人 员培训3、操作人员是否落实个人剂量 检测与职业健康体检（二）档案与台账情况 是 否1、
3、单位名称、地址、法人是否 变更变更后是否办理许可证变更手续2、是否有新建、改建、扩建核技术应用项目未办理环评手续3、是否有改建、扩建项目未变更辐射安全许可证4、是否有新建、改建、扩建核技术应用项目未申请环保“三同时”验收5、管理所需的台账有否正常记录 （维修记录、 计量检测等）（三）规章制度执行情况 是 否1、辐射安全管理规定2、操作规程3、设备维护与维修制度4、监测方案5、辐射工作人员健康管理制度6、辐射工作人员个人剂量管理制度7、辐射工作人员培训/再培训管理制度8、辐射事故应急预案（四）辐射应急预案的执行情况 是 否1、有否发生过辐射事故和误照射事故32、辐射工作人员是否熟悉环保部 门应急
4、电话 12369、公安部门应急电话110，卫生部门应急电话 1203、是否配备并能正常使用辐射 监测仪器和防护器材（无须 配备的选否）4、有否发现辐射污染与辐射异常情况5、是否进行过应急演习6、最近一次辐射监测是何时： 年 月 日（五）警示标志与安全防护装置的情况 是 否1、是否正确悬挂规范、醒目的电离辐射警示标志2、屏蔽设施、安全连锁、工作指示灯等安全防护装置是否正常3、移动、使用放射源与射线装置时是否设置控制区与监督区（六）放射源的安全与防护（无放射源的单位不需填写） 是 否1、放射源的保管是否有专人负责2、是否建立放射源使用台账3、不在用的放射源是否有安全暂存设施4、放射源库是否设置双人
5、双锁5、是否曾有或现有退役的放射源6、退役的放射源是否安全送贮 （上一项选“否”的该项也选 “否”）7、是否安装使用放射源在线监 控系统8、放射源清单：（表格不够可增行）装置名称（测厚仪/料位计/核子秤等）放射源核素名称 活度 放射源编码 使用场所4（七）开放性放源工作场所的安全与防护情况（无开放源的单位不需填写） 是 否1、放射性废物是否使用标准的 废物桶妥善盛放2、是否将废物分类存放3、存放时间是否达到十个半衰期4、是否配备监测仪器5、是否定期自行监测或委托环 境监测机构监测6、是否建立放射性废物存放与排放台 账7、开放性放射性同位素清单：（表格不 够可增行）放射源核素名称操作场所级别物理
6、 /化学形态 简要使用流程 计划处理方案（八）射线装置的安全与防护情况（无射线装置的单位不需填写） 是 否1、射线装置的变更是否报环保部 门批准或备案2、防护设施、警示设备（声光报警）、联锁设施、紧急停机设施是否满足要求3、医用 X 射线机机房通风是否良好机房内是否留存不相关的杂物4、生产、销售射线装置是否建立销售台账5、销售射线装置的对象是否持 证、是否在 许可范围内如无相应许可证，是否已取得 环评批文56、射线装置清单：（表格不够可增行）序号 射线装置名称 型号 装置类别 数量 用途（九）报告单位还须提交以下材料：1、核技术应用项目环境影响评 价文件审批批复（复印件）；2、核技术应用项目竣工验收验 收意见（复印件）；3、辐射安全许可证 正、副本（复印件）；4、辐射工作场所环境监测情况（复印件）；5、辐射工作人员本年度个人剂 量检测数据（复印件）；6、辐射工作人员培训合格证（复印件）。
