1、 1 金山区高层次人才创办企业 贷款贴息专项资金申请表 申报年度 企业名称 （盖章） 通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管单位 金山区科学技术委员会 2 填 报 说 明 一、本填写说明仅供金山区高层次人才创办企业贷款贴息专项资金申请表使用。 二、申请企业应根据申请表中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。 四、所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企业所属的技术领域一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源
2、与环境、先进制造与自动化。 五、研究开发 费用 ：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。 六、申请书须附上规定的有关附件资料 （详见附件材料要求） 。 七、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。 3 一、 企业基本情况 企业名称 主管单位 统一社会信用代码 税务管理码 通讯地址 邮 编 法人姓名 法人电话 联 系 人 电 话 手 机 联系人邮箱 传真 开户银行 开户账号 注册登记 类 型 01.国有企业 04.联营企业 07. 有限责任公司 02.集体企业 05.
3、股份合作企业 08. 股份有限公司 03.私营企业 06.外商投资企业 09. 港、澳、台商投资企业 经营范围 所属技术领域 银行信用评级 知识产权情况 已获专利授权数 件 其中发明专利数 件 正在申请专利数 件 其中发明专利数 件 已获软件版权数 件 专有技术数 件 主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须 100填满。对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。） 序号 股东名称（全称） 是否上市公司 是否境外公司或外籍 所占股份（ %） 投资方式 1 是 否 境外外籍否 2 是 否 境外外籍否 3 是 否 境外外籍否 4 是 否 境外外籍否 4 二、企业
4、财务状况 单位：万元 2016 年末 2017 年 12 月（预估数） 主营业务收入 其中：产品销售收入 其它技术性收入 净利润 缴税总额 总资产 总负债 资产负债率 % % 研究开发费用 研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % % 特殊情况说明： 5 三、高层次人才情况 姓 名 性 别 出生时间 年 月 日 民 族 户籍状态 政治面貌 毕业院校 文化程度 例：大学本科 所学专业 最高学位 学士 /硕士 /博士 公司职务 身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 是否拥有知识产权 /或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件 是否获得地市级人才计划 请具体列明，并提供相关附件
5、（例如：金山区领军人才、领军人才后备队、青年拔尖人才、科技功臣奖、科技英才奖等） 是否获得省部级及以上人才计划 请具体列明，并提供相关附件（例如 ：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、浦江人才等） 主要工作业绩与突出贡献 6 四、贷款贴息专项扶持申请 贷款银行 贷款金额 万元 实际放贷日 实际还款日 实际支付本息 (本金 +利息 ) 元 贷款期限 月 个人承诺： 本人上报材料内容可靠，相关数据真实。本人承诺对上报材料内容的真实性承担法律责任。 申请人签字 ： 年 月 日 企业承诺： 本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。 （公 章） 法定 代表人（授权人）签章 ： 年 月 日 金山区科学技术委员会意见： （公 章） 年 月 日 7 附件材料： 1） .申报单位工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证或三证合一营业执照（复印件）； 2）高层次人才相关证明材料（复印件）； 3）银行贷款合同和贷款收款凭证（复印件）； 4）已偿还贷款本金和支付相应利息的证明材料（还款凭证、利息支付凭证 等复印件）。
