1、 1 金山区创新创业人才团队 扶持 项目申请 表 申报年度 企业名称 （盖章） 通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管 单位 金山区科学技术委员会 2 填 报 说 明 一、本填写说明仅供金山区创新创业人才团队扶持项目申请 表 使用。 二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。 四、所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企业所属的技术领域 一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源与环境、
2、先进制造与自动化。 五 、研究开发 费用 ：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。 六 、 每一位团队核心成员都需填写表五。 七 、申请 表 须附上规定的有关附件资料 （详见附件材料要求） 。 八 、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。 3 一、 企业基本情况 企业名称 主管单位 统一社会信用代码 税务管理码 注册地址 邮 编 经营地址 邮 编 法人姓名 法人电话 联 系 人 电 话 手 机 联系人 邮箱 传真 开户银行 开户账号 注册登记 类 型 01.国有企
3、业 04.联营企业 07. 有限责任公司 02.集体企业 05.股份合作企业 08. 股份有限公司 03.私营企业 06.外商投资企业 09. 港、澳、台商投资企业 所属 技术 领域 企业类别 是否高新技术企业 是 /否 是否设立院士工作站 是 /否 是否上海市科技小巨人（培育）企业 是 /否 是否设立博士工作站 是 /否 是否上海市专利试点（示范）企业 是 /否 是否拥有区级以上技术中心 是 /否 是否上海市专精特新企业 是 /否 如有其它认定类别，请依次填写 知识产权情况 已获专利授权数 件 其中发明专利数 件 正在申请专利数 件 其中发明专利数 件 已获软件版权数 件 专有技术数 件 企
4、业近两年内（ 2016、 2017 年度）是否受过行政 处罚，如有请真实填报并说明： 4 二、企业财务状况 单位：万元 2016 年 末 2017 年 12 月（预估数） 主营业务收入 其中：产品销售收入 其它技术性收入 净利润 缴税总额 总资产 总负债 资产负债率 % % 研究开发费用 研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % % 特殊情况说明： 12 三、 人才团队情况表 序号 姓 名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 职务 主要贡献 本人签名 1 2 3 4 12 四、 人才团队负责人情况 姓 名 性 别 出生时间 年 月 日 民 族 户籍状态 政治面貌 毕业院校 文化程度 例：大学本
5、科 所学专业 最高学位 学士 /硕士 /博士 公司职务 职 称 何时到金山工作 年 月 身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 本单位引进时间 年 月 劳动合同 有效期 年 月 日 年 月 日 是否拥有知识产权 /或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件 是否获得地市级人才计划 请具体列明，并提供相关附件（例如：金山区领军人才、领军人才后备队、青年拔尖人才、科技功臣奖、科技英才奖等） 是否获得省部级及以上人才计划 请具体列明，并提供相关附件（例如：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、 浦江人才等） 月度社保缴费 基数（元） 个
6、人 年 所 得 税（元） 个人年收入 (元 ) 教育经历（从最高学历写起，最多不超过 3 项） 序 号 时 间 学 校 名 称 所学专业 学 历 学 位 1 2 3 工作经历（从近期工作经历写起，最多不超过 5 项） 序号 时 间 单 位 名 称 职务 12 1 2 3 4 5 团队 负责 人简介及自我评价 ： （主要包括个人研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况） 团队 负责 人创业经历、产业化经历或企业管理经历描述 ： 团队 负责 人 获奖情况： 在本单位 主要工作业绩与突出贡献 ： 12 五、 人才团队核心人员情况（本表可复制加页） 姓 名 性 别 出生时间
7、年 月 日 民 族 户籍状态 政治面貌 毕业院校 文化程度 例：大学本科 所学专业 最高学位 学士 /硕士 /博士 职 称 公司职务 身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 本单位引进时间 年 月 劳动合同 有效期 年 月 日 年 月 日 是否拥有知识产权 /或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件 月度社保缴费 基数（元） 个 人 年 所 得 税（元） 个人年收入 (元 ) 主要工作业绩与突出贡献 12 六、 研发项目情况 团队成员近 1 年拥有稳定合作基础情况说明 ， 并简述 研究成果和成果转化业绩 ： 12 七、考核目标 实施周期： 2018 年 1 月 2019 年 12 月 具体实施目标 （ 2 年）： 万元 企业主要经营目标 目标内容 2018 年 2019 年 主营业务收入 其中产品（或服务）销售收入 净利润 缴税总额 出口总额（万美元） 研究开发费用 自主知识产权实施目标（填写实施期内新增数） 专利申请数 件 软件版权数 件 专利授权数 件 集成电路布图设计数 件 其中：发明专利数 件 国家标准数 件 有效注册商标量 件 行业标准数 件 著名商标或驰名商标量 件 企业标准数 件 人才团队创新目标：（研究开发项目、创新产出目标）
