脑外科鉴别诊断.doc

1、脑外伤的鉴别诊断：1.急性硬膜外血肿：典型的硬膜外血肿的特点示原发性脑损伤较轻，有短暂的意识障碍，中间清醒期比较明显，继发性昏迷出现时间的早晚与血管损伤的程度和损伤血管的直径有关。病情发展过程中出现剧烈的头痛、呕吐、躁动不安等，并有血压升高、脉搏和呼吸缓慢等颅内压增高症状的表现。CT 扫描原发脑伤少见，颅骨内板下表现为双凸形高密度区。2.脑挫裂伤：伤后昏迷时间长，可有偏瘫、失语等局灶性症状，可伴有生命体征改变及脑膜刺激征明显，行扫描可鉴别.3.急性硬模下血肿：此病多数有脑挫裂伤及继发性的脑水肿同时存在，病情一般较重，如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致的脑疝相重叠，表现

2、为意识进行性加重，无中间清醒期或意识好转期表现。头颅 CT 检查颅骨内板于脑表之间出现的高密度、等密度或混合密度影的新月形或半月形影，可有助于诊断。3.原发性脑干损伤：伤后昏迷较深，持续时间长，血压正常或偏低，可见病理性呼吸，瞳孔多变，、及脑神经损伤多见，可出现单侧或双侧锥体束征，多位交叉性瘫痪，早期可出现去大脑强直，腰穿压力不增高。脑出血的鉴别诊断：1.蛛网膜下腔出血：起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直，克氏征阳性，少数病人可出现动眼神经麻痹症状，血压一般正常或偏高，可反复出血，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影及 CTA 可协助诊断。2.脑血管畸形：一般病人年龄较轻，病变多在大脑外

3、侧裂、大脑中动脉分布区。出血前常有头痛（66%） 、癫痫（ 50%以上）及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高表现，多雾脑神经麻痹症状，DSA 有助于诊断。3.烟雾病：年龄多在 10 岁以下及 20-40 岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。4.脑瘤卒中：脑脓肿的鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎：多起病急剧，急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重，神经系统局灶症状不明显，脑脊液可呈脓性，白细胞增多明显，可发现脓细胞，颅脑 CT 扫描有助于诊断。2.耳缘性脑积水：由于慢性中耳炎、乳突炎引起的

4、横窦栓塞导致脑积水，临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高征象，但一般病程长，全身症状较轻，无明显神经系统局灶体征，CT 扫描或 MRI 扫描只能显示脑室有些扩大。3.结核性脑膜炎：不典型结核性脑膜炎可恶明显结核病史、结核灶和结核体质，脑脊液检查淋巴细胞和蛋白明显增高，而且糖和氯化物都可明显降低，抗结核治疗有效，和扫描均有助于鉴别。.脑肿瘤：多缓慢起病，有头痛、恶心、呕吐之颅内压增高表现，也有神经系统受损的局灶定位的证，病情呈进展性，头颅 CT 或 MRI 可发现肿瘤灶。.脑囊虫病：两种疾病均有共同的临床症状如颅内压增高、癫痫发作和局灶性体征等。但本病患者常伴有皮下结节，切取标本行切片镜检便明确诊断

5、。脑 CT 不仅能作出准确定位，并且可以定性。脑梗塞的鉴别诊断：1.脑栓塞：多见青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑 CT 示颅内见低密度影，与本列不符，考虑可基本除外。2.脑淀粉样血管病：多发生于 55 岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本列的可能性小。3 脑血栓形成：起病缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT 扫描可见低密度影，可助诊断。脑供血不足的鉴别诊断：1.内耳眩晕症：应和椎-基底动脉 TIA 鉴别，其共同点是均由眩晕，但 TIA 老年人多见见，而

6、耳内耳眩晕症状多见中、青年伴有耳鸣，内耳眩晕症发作持续时间长，可达数天后逐渐缓解，神经系统查体没有定位体征，尤其是没有脑干定位体征，给予甘露醇及对症处理有效。2.晕厥发作：晕厥发作多见于年轻女性，1.偏头痛 多为偏侧搏动性头痛，伴畏光、畏声及恶心呕吐，持续数小时不等，休息后可自行缓解，较少累及中下面部。2.舌咽神经痛 位于扁桃体、舌根、咽后壁处疼痛，性质类同三叉神经痛，扳机点多在扁桃体窝或咽后壁，进食和吞咽可诱发。3.不典型面痛 中年女性多见，偏侧面部非神经解剖分布范围的持续性钝痛或烧灼痛，可伴抑郁及感觉异常。诊疗计划：脑外科级护理，普食；积极完善血、尿、粪常规， 大生化，抗 HIV、甲肝、乙

7、肝、丙肝、梅毒，心电图等相关辅助检查；给予止血、预防感染、神经营养、支持等对症治疗；向患者及家属交代病情变化，依患者病情可随之调整治疗方案；加强健康宣教工作。患者脑出血考虑动脉瘤破裂可能性大，但不排除血管畸形可能。因患者病情危重，随时有再出血的可能性，若再次出血，随时有生命意外的可能性，因患者病情极其危重；在医务人员的积极救治过程中可能以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.脑出血量进一步增大、形成脑积水或脑疝导致死亡； 2.反复抽搐，呼吸衰竭 ；3.继发循环衰竭危及生命，导致死亡 ；4.继发心率失常导致死亡 ；5.继发上消化道出血，引起休克导致死亡 ；6.酸碱平衡紊乱导致死亡； 7.造成偏瘫

8、、多器官功能衰竭 ；8.长期卧床出现肺部感染等；9.长期昏迷或植物生存状态。向患者家属详细告知患者病情严重性，且因我院条件有限，建议患者尽早前往上级医院行 CTA 或 DSA 检查，进一步诊治，但患者家属强烈要求在我院保守治疗，其表示愿意承担治疗过程中的一切后果。出现生命意外与院方及医护人员无关，责任自负，签字（按手印）为证。4、在抢救治疗中因病情变化，出现死亡、残疾等症不怨院方，后果自负。住院期间合并其它重要脏器功能不全或衰竭，均可影响患者治疗效果，严重时危及生命。如遇颅内出血增加，形成脑积水或脑疝导致死亡、恶性脑水肿等情况，有开颅手术的可能。因本次病情较重，伤后已出现或治疗过程中可能出现的

9、意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作、精神智力障碍，长期昏迷等症状、体征无改善或改善不明显。10. 其他不可预知的意外危及生命或死亡。于 2012 年 6 月 1 日 10:00 时许骑摩托车行驶时不慎翻车，被甩出车外，头部先着地，当即意识不清，呼之不应，被路上行人发现并救起，患者身旁无呕吐物，但呼叫无反应，呼吸心跳存在，急联系患者家属，约 1 小时，患者意识逐渐转清，感头痛、头晕明显，呈胀痛，并伴颜面部刺痛及右膝关节头痛不适，感恶心，无呕吐，无肢体抽搐，无口唇发绀，亦无鼻腔、口腔及耳道出血。在当地卫生院就诊，膝关节伤口给予包扎，建议患者前往我院就诊，来院后行头颅提示：右侧枕叶硬膜外血肿并枕骨骨折，遂以“脑外伤“ 收住我科。病程精神差，无偏瘫，无高热寒战，无视物模糊，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。