13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017).doc

1、肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王 庚、王焱林、仓 静、庄心良、刘 斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人） 、张 卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人） 、赵 晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013） 进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。2. 满足各类手术或诊断

2、、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识” 。3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。2. 接受肌松药者都

3、必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格

4、掌握其适应证和禁忌证。3. 使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为 l2 倍 ED95；气管内插管时，其剂量为 23 倍 ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。4插管剂量的肌松药一般经外周静脉 5s 匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于 30s，剂量不超过23 倍 ED95。5. 常用肌松药 ED95 及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表 1 和表 2。表 1 常用肌松药的 ED95（mg/kg ）（二）全身麻醉维持l. 术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而

5、定。2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复。3. 吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。采用吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。4. 给药方法(1)间断静脉注射参照肌松药临床作用时间按需追加 1/51/3 初始剂量的同种肌松药。术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表 3。表 3 麻醉维持期常用肌松药间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌

6、诱发颤搐反应抑制 90%95%的肌松药持续输注速率。因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。五、特殊患者肌松药的选用（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。产妇的生理变化（腹内压增高、食管胃角度改变和胃排空延迟等） ，易造成反流误吸，发生困难气道的比例也增加，尤应值得麻醉科医师重视。产妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。分娩后仍要注意监测和评估新生儿呼吸。（二）ICU 患者在国内，给予机械通气的重症患者肌松药的几率和剂量极

7、低。如需应用，须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药；对于某些肌痉挛患者（例如癫痫发作）需要给予肌松药。重症患者发生脏器功能障碍（尤其是多个脏器功能受损时） ，会影响肌松药药代动力学，改变其药效学。长期卧床可引起患者肌肉废用性萎缩，使用肌松药会加重肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可致呼吸机脱机困难。ICU 患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。（三）肝肾功能不全患者肝肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度，明确肌松药在体内的主要消除途径。肝肾功能对肌松药消除

8、有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药，如长时效肌松药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者；肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，若重复使用上述肌松药易出现蓄积作用并会加重肝肾负担，不利于肝肾功能的恢复。对肝肾功能同时严重受损的患者，可选用不经肝肾代谢而依赖 Hofmann 消除的顺阿曲库铵 ，但要注意机体内环境改变对其 Hofmann 消除过程，以及其代谢产物（ N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。（四）新生儿、婴幼儿和儿童神经

9、肌肉接头的发育需在出生 6 个月后逐步完成，因此新生儿对不同肌松药反应不同，对去极化肌松药较不敏感，琥珀胆碱 ED95是成人的 1 倍多，而对非去极化肌松药相对敏感，ED95 小于大龄儿童。目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。随着小儿成长，神经肌肉结合部、与之相应的微循环系统、与肌松药代谢排除的肝肾功能已近发育完善，故大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。另一方面，小儿的生理特性表现出按公斤体重计算的剂量会大于成人，按体表面积计算的剂量往往与成人相近。建议新生儿和婴幼儿气管内插管的琥珀胆碱插管剂量分别为2mg/kg 或 1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢

10、复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵长 510 min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，插管剂量不超过 3 倍 ED95 缓慢静脉注射可以避免组胺大量释放。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约 1h，而 3 岁以上患儿肌松作用只能维持 20min 左右。婴幼儿给予琥珀胆碱易产生心动过缓，特别是第二次静脉注射后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。（五）腹腔镜手术患者1.全身麻醉时给予肌松药，产生神经肌肉传导中度阻滞（拇内收肌 TOF 计数= 13） ，同时 CO2 气腹压达到 1215 mmHg 时，虽能获得满意的手术窥视和操

11、作空间，但当气腹压明显高于正常门静脉压（710 mmHg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。2.全身麻醉时给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹（拇内收肌PTC= 12，所需肌松药剂量见前述“深度肌松的方法” ） ，同时CO2 气腹压维持低于 10 mmHg 时，能获得更佳的手术窥视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率,保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。3.建议腹腔镜手术患者术中应达深肌松 ，减低气腹压，同时需注意术后肌松药残留阻滞作用的诊治。（六

12、）肥胖症患者依据体重指数（BMI）对成人体重状态分级：BMI = 18.524.9 kg/m2 为正常体重，BMI = 25.029.9 kg/m2 为 1 级超重（即：超重） ，BMI = 30.039.9 kg/m2 为 2 级超重（即：肥胖症） ，BMI40.0 kg/m2 为 3 级超重（即：病态肥胖症） 。肥胖症患者体脂率明显增加，肌肉所占体重比减少，肌松药药代动力学参数有所改变，因此计算肥胖症患者肌松药用量时，需用理想体重或瘦体重做为计算体重的依据（判定体重相关指标和计算方法见附录 1） ，达到个体化准确用药目的。六、肌力监测（一）需监测骨骼肌收缩力的患者肌松药的个体差异较大，凡使

13、用肌松药的患者都需要监测骨骼肌收缩力，需认真观察患者体征。使用肌松监测仪能客观地定量、定性及时地反映肌松药的神经肌肉阻滞程度，建议临床上尽可能普遍推广应用。存在下列情况的患者尤应加强骨骼肌收缩力的监测:1. 术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者，肌力监测能更合理指导肌松药应用，有效避免术后肌松药残留阻滞作用。2. 严重肝、肾疾患及重症肌无力患者。3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。4. 术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。5. 术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌松残留作用的患者。（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式临床常

14、用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松测定仪（如：TOF Watch SX） 。临床常用神经刺激模式包括：单次颤搐刺激（single twitch stimulation，ST） 、连续 4 次刺激（train of four stimulation，TOF ） 、强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）和双短强直刺激（double burst stimulation，DBS） 。（三）肌肉松弛深度的描述和评估根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度：极深阻滞（Intense block）：TOF 计数=0，PTC=0 ；深度阻滞（Deep block）：

15、TOF 计数=0，PTC1；中度阻滞（Moderate block）：TOF 计数=13；肌力开始恢复（Recovery）：T4 再现。PTC 主要监测深度阻滞，TOF 和 DBS 主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。七、肌松药残留阻滞作用防治尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生。2015 年我国多中心调查研究结果显示，各类全麻手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为 36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达 57%，肌松残留严重者可危及生命。（一）肌松药残留阻滞作用的危害1. 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足

16、，导致低氧血症和高碳酸血症。2. 舌和咽喉部肌无力，不能维持上呼吸道通畅；分泌物积聚，吞咽肌群协调功能未完全恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3. 咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症。4. 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症。5. 患者术后出现乏力、复视等不适征象。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1. 未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。2. 长时间或多次应用中、长时效非去极化肌松药。3. 复合应用与肌松药有协同作用的药物。4. 个体差异：老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5. 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排出，乙酰胆碱的合成和神经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。6. 肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍。7. 神经肌肉疾病。（三）肌松药残留阻滞作用的评估