广泛性焦虑的药物治疗及临床经验-文拉法辛(怡诺思).ppt

1、焦虑障碍防治指南（2010年）,1,内容提要,焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,“焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍”,吴文源.焦虑障碍防治指南. 人民卫生出版社. 2010; 2.,焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，常与其他精神障碍合并存在焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治疗，多数患者可在半年内好转,3,焦虑障碍的流行病学,世界卫生组织(WHO)对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查(WMHS)及跨文化研

2、究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率为5.6%-19.3%,焦虑障碍WHO/WMHS流行病学调查数据,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 2.,(京沪样本),2001-2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查数据，焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.32%),GAD(23.4%),Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53.,中国各种焦虑障碍的发病率,GAD是一种

3、以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等,GAD是最常见的焦虑障碍,GAD流行病学特征,普通人群患病率：1.9%-5.1%成人终身患病率：估计为4.1%-6.6%45-55岁年龄组最高女性是男性的2倍GAD是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;115.,内容提要,焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,GAD的概述,广泛性焦虑障碍（generalized anxiety diso

4、rder，GAD）以持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安及过度焦虑，伴自主神经功能兴奋和过分警觉为特征。广泛性焦虑障碍临床表现为精神焦虑和躯体焦虑两大症状群。精神焦虑有过度担忧、焦虑、紧张、易激惹、坐立不安、注意集中困难等；躯体焦虑有疲劳、心慌、胸闷、气急、头晕、出汗、口干、胃部不适、恶心、腹痛、腹泻、便秘、尿频、睡眠困难、肌肉紧张和疼痛等。,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;115.,心理防御机制,压抑：不自觉地主动遗忘或抑制否定：拒绝面对不愉快的现实投射：将自己不愉快的想法和冲动归为他人转移：精神上的痛苦、焦虑转化为躯体症状合理化：“酸葡萄“、“甜柠檬”退化：行为退回不

5、成熟的阶段自居：通过攀附别人提高自己的价值感补偿：培养正面特质弥补自身的缺陷弱点幽默：幽默的语言或行为升华：将受挫的欲望以积极的方式呈现,GAD疾病特点,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.116,10,GAD患者的临床表现,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 116.,GAD不同诊断标准的差异,GAD属于神经症并称至少6个月未提及儿童GAD,范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反应和状态病程至少要求至数周涉及儿童GAD,强调至少6个月病程症状描述最具体涉及儿童GAD,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010;117.,DSM-IV,CCMD-3,ICD

6、-10,均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程,CCMD-3中GAD的诊断要点,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010; 118.,GAD鉴别诊断,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.120-121.,其它焦虑障碍,精神分裂症,鉴别诊断,痴呆,躯体疾病,酒精和其它活性物质戒断,抑郁障碍,从生物学角度进行区分,从担忧的持续性以及对象是否明确区分,从所致焦虑的原因进行区分,记忆功能和脑影像学检查进行鉴别,询问病史，加以区分,相关实验室和临床检查，加以区分,GAD的临床评估,疾病发作特点疾病发作过程疾病发作诱因个人史家族史,体格检查一般正常部分患者血压升高心率增快

7、肢体震颤腱反射活跃瞳孔扩大,一般情况：表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作认知活动：患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形式正常情感活动：浮游性焦虑是GAD核心症状意志行为：运动性不安表现自知力：大多数患者主动叙述病情，求治心切,病史采集,精神检查,体检和实验室检查,常用评定量表,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.121-122.,焦虑自评量表(SAS)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)医院焦虑抑郁量表(HAD)状态-特质焦虑问卷(STAI)贝克焦虑量表(BAI),内容提要,焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选

8、择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位,Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3,杏仁核调节警觉及恐惧的关键结构，在GAD中至关重要是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接,GAD相关的大脑部位,17,GAD症状的发生与某些神经递质相关,司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011; 432.,18,5-HT和NE递质系统,内容提要,焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经

9、生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,20,GAD治疗目标,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.,提高临床有效率和临床治愈率,恢复社会功能，提高生存质量,预防复发,21,GAD治疗原则,综合治疗生物-心理-社会医学模式长期治疗GAD是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗个体化治疗因人而异，个体化治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.,控制症状，尽量达到临床治愈,急性期治疗,至少2-6个月,维持治疗至少12个月以防止复发,维持期治疗,GAD是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有50%的患者会有第2次发作，因而倡导全程

10、治疗,GAD全程治疗策略,巩固期治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.127,急性期治疗,BZs（不超过2-4周）,GAD的规范化治疗程序,GAD的治疗：药物+心理治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 137.,24,GAD的药物治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 129.,抗抑郁药物,Diagram 2,Diagram3,SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARI,BDZs、5-HT1A受体部分激动剂,-受体阻滞剂、抗精神病药,Diagram 2,Diagram 3,其他药物,抗焦虑药物,BDZ治疗问

11、题,Ravindran AV, et al. Psychiatric Times. 2009; 26(6): 131.,优势迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时）早期联合抗抑郁药物减轻激越症状可能会减少残留焦虑症状,缺陷对认知功能有不良影响精神运动损害潜在的药物相互作用潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应,GAD的药物治疗-三环和杂环类,不良反应中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难,禁忌症严重心肝肾疾病癫痫急性窄角型青光眼三环类过敏者禁与MAOIs连用,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010; 1

12、29.,GAD的药物治疗- SNRIs药物,文拉法辛,去甲文拉法辛,米那普伦,度洛西汀,西布曲明,LuAA34893(加5-HT2A、1A、5-HT6特性),司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;477.,1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93.2. 童晓欣, 童萼塘. 抗抑郁药历史与研究进展. 医药导报, 2009; 28: 135-139.,

13、怡诺思通过“两个半作用”机制有效治疗GAD,通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT和NE递质系统1,2,在前额叶，通过抑制NE转运体，同时抑制NE和DA再摄取1,29,内容提要,焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,30,互动问答,目前哪个药物是中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药物？,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;128.,31,文拉法辛临床适应症（国内外）,注：中国台湾地区：抑郁症，75225mg/d，广泛性焦虑症，75225mg/d，社交焦虑症，75225mg/d，惊

14、恐障碍（恐慌症），37.5225mg/d。,32,Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535.,怡诺思改善焦虑症状显著优于丁螺环酮,*P0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安慰剂和丁螺环酮P0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰剂和丁螺环酮,HAD=医院焦虑抑郁量表,33,怡诺思治疗GAD 1周快速起效,为期10周针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组,LOCF：末次观察结转分析HAMA：汉密尔顿焦虑量表,* P0.05 文拉法辛 vs 安

15、慰剂*P0.001 文拉法辛 vs 安慰剂,文拉法辛剂量：75-225mg/d,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,1周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月,*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰剂; *P 0.01 ,文拉法辛vs. 安慰剂,怡诺思治疗GAD持续有效,有效： HAM-A 减分50%,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,2

16、个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第1周文拉法辛即起效，第4周有效率近50%，6月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂,有效率（%）,文拉法辛剂量范围75-225mg/d平均剂量143-176mg/d,35,怡诺思使GAD患者获得持续临床治愈,治愈率（%）,有效： HAM-A 评分7,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,1周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月,*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰剂; *P 0.001 ,文拉法辛vs. 安慰剂,2个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰

17、剂对照试验研究，第2周文拉法辛即出现临床治愈患者，第6月文拉法辛治愈率达56%，显著优于安慰剂,Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,文拉法辛剂量范围75-225mg/d平均剂量143-176mg/d,怡诺思长期治疗GAD有效预防复发,Rickels . Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274-1281.,为期6个月文拉法辛治疗GAD的开放性研究，应用文拉法辛治疗6个月后患者复发率明显低于安慰剂组,文拉法辛剂量：75-225mg/d,怡诺思治疗GAD的联合用药方案,Rynn MA,B

18、rawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,联合,怡诺思对肝细胞色素酶系抑制作用弱，药物相互作用小,常用抗抑郁药对肝细胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：,0:很少或没有抑制；+：轻度抑制；+：中度抑制；+：重度抑制,Spina E, et al. Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227.,39,指南推荐：文拉法辛作为治疗GAD的一线用药,加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2文拉法辛作为治疗GAD一线用药之一,加拿大精神医疗学会,中国焦虑障碍防治指南推荐 1文拉法辛作为治疗GAD一线药物之一,吴文源. 焦虑障

19、碍防治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 129Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006),40,怡诺思治疗GAD的剂量推荐,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.138.,41,总结,GAD是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，恢复社会功能，提高生存质量 ，预防复发；因此提倡全程治疗策略文拉法辛是中国唯一具有治疗GAD适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推荐的GAD一线治疗药物文拉法辛通过“

20、两个半作用”机制更好治疗GAD，临床循证证据显示：文拉法辛治疗GAD1周快速起效文拉法辛治疗GAD 8周研究结果显示，文拉法辛治疗GAD疗效与帕罗西汀和文拉法辛相似，显著优于安慰剂文拉法辛治疗GAD长期有效，复发率低，安全性好,怡诺思 中国唯一拥有治疗GAD适应症的抗抑郁药,谢 谢！,43,广泛性焦虑障碍特征,长期感到担忧、紧张常常杞人忧天、为日常琐事而烦恼，有时不知担忧因为何物明知担忧和实际情况不符，却挥之不去不能放松、肌肉紧张、心烦意乱、注意力不集中、容易疲劳、睡眠困扰,临床表现,担忧时间比不担忧时间长至少6个月难以控制至少伴随三个症状：不能安静、容易疲劳、易怒、肌肉紧张、睡眠障碍担忧对象

21、不局限担忧强度、总时间、频率往往超过所害怕事物的实际冲击力,常见共病,情感性疾病：抑郁障碍其他焦虑障碍：惊恐发作物质滥用,广泛性焦虑障碍的焦虑特点,没有惊恐发作的患者主要是心理恐惧有过惊恐发作的患者害怕身体上和心理上的伤害焦虑的形式通常是无法回避的,主要恐惧因素,被轻视、被嘲笑、被拒绝、过度社会化，过度控制，更加焦虑失控：其个人认为保持控制是必要的，而失控是一种灾难（个人标准化僵化）失败，不能应对周围人对其得需求的恐惧：加剧这些恐惧的是在对抗中的无能，会抑制对话、思维和回忆，之中无能感总是围绕着他。,焦虑的作用,焦虑对于社会交际和成熟是一种强有力的激励帮助人们远离危险的情形阻止人们鲁莽行为一个

22、人的焦虑很大程度上可以通过发展和应用社会技能来减轻,广泛性焦虑,常见思维：常见躯体反应,GAD患者常见的问题,完美主义失眠心境恶劣担心,第一阶段重点是缓解病人的症状第二阶段重点是教导病人如何识别歪曲的自动思维第三阶段重点是训练,认知治疗,识别出有什么担忧从目标的角度去估计担忧的收益和代价把担忧优化为预警测试负面预测检查以前的想法和预测检查过去对负性事情的应对方法分辨出有用和无用的担忧给自己一定特定的担忧时间,认知治疗,暴露认知策略问题解决时间管理渐进肌肉放松冥想,认知重建,灾难化,认知重建,用一下这些问题我这样想的证据？最糟、最好、最现实？我这样想的有什么样的效果和好处？我还可以这样想？,郭小兵：抑郁症治疗并未“贵贱之分”只有“主次之别”,沈莉：医为仁人之术，必具仁人之心,