1、1编号：南 阳 市 知 名 品 牌申 报 评 审 表（名校、名店、名馆类）品牌名称： 申报单位： 单位代码： 单位所在地： 填表日期： 年 月 日2A.填写说明一、基本版式要求1一个品牌对应一份材料。2所有申报材料一律使用统一的申请表。使用 标准 A4 纸，双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿 长边装 订， 。3在材料侧脊由上到下打印申报品牌和单位名称。4材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于 页脚的外侧。5提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。二、填写要求1、“编号”由县市区品牌推进办（质监局）填写。1
2、1 位数字中前 4 位为年号，第5、6 位 为各县市区代码编 号， 7-8 位为各县市区品牌推 进办为申请单位配发的顺序号，9-11 位由市秘书处编号填写。各县市区代码编号为：邓州（01）、淅川（02）、西峡（ 03）、内 乡（04）、镇平（05）、南召（06）、方城（07）、社旗（08）、唐河（ 09）、桐柏（10）、新野（11）、宛城（12）、卧龙（13）、高新（14）、油田（15）2、登记注册类型请选择：A 国有企业、 B 国有独资公司、C 其他有限责任公司、D 股份有限公司、 E 中外合 资公司、F 港澳台合资企业、G 事业、H 其他。3、表 E 中“品牌规模” 统一按固定 资产规模填
3、写。4、申报单位名称应与其营（执）业证照名称、公章相一致,品牌名称应与证照经营范围内的名称一致,与执行标准相对应。5、行政许可情况：包含与其执业相匹配的行业及相关行政许可。3B.承 诺 书本组织郑重承诺：1、本组织自愿申报南阳市知名品牌。2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。3、自愿接受对组织的有关情况（包括组织的经营业绩管理服务成效）进行公示，接受社会监督。4、严格遵守南阳知名品牌评审办法中规定的评审程序。5、严格恪守商业道德，不采取不正当手段，干 扰知名品牌 评审工作。6、申请材料严格按规定的格式编制。7、积极主动参加认定过程中的顾客用户公众认定、社会认定以及现场认定等过程。本组织
4、对上述条款作出承诺，并在南阳知名品牌评审过程中严格遵守。如有弄虚作假及其他违法行为，本 组织自愿接受取消南阳知名品牌评审资格和其他相关处理。法 定 代 表 人 签 字 ：4组 织 印 章 ：日 期 ： 年 月 日C.申报品牌概述5注：篇幅在 500 字以内，用 A4 纸打印。D.需提供证明材料目录6E.品牌基本情况（原件、复印件或扫描件）1 品牌主体面貌及重要工作场景照片2 申报主体法定证件3 应所具备的其它法定证书4 行业主管部门出具的当前完整年度及近三年的品牌业绩（包括业务、经济、服务等成果）权威证明5 有关部门出具的机构符合产业政策证明6 环保安全部门分别出具的符合要求证明7 品牌主体管
5、理认证证书或规范文本8 品牌主体所取得的其它荣誉或成果证书7申报单位 地址法定代表人 联系电话联系人 联系电话登记注册类型 邮编申报品牌名称 品牌规模品牌注册（确定）时间品牌注册（确认）部门实体属于行政许可范围 获证时间是否符合产业政策近三年有无质量、安全、环境事故近三年有无治安、法纪重大事件近三年有无行业责任事故品牌所执行的规范（标准）行业类别8F.评 价指 标 一认定指标及内容 获证时间 颁证单位 证书编号质量保证体系品牌获奖情况质监机构名称质量管理制度名称质量管理人员数质检机构名称 验收单位质检人员数 持证上岗人数内部质量监管机构情况仪器设备价值 验收鉴定情况职员人数其中中专以上学历中级
6、以上职称人数高级职称人数技术能力服务范围 设计服务能力9已实现最高服务能力注：有关内容结合申报品牌性质，切合实际具体填写，该品牌不应具备也不能类同的项目可以不填写。G.评价指标二认定指标及内容 年 年 年 证明单位招生 实现 率/病员收治率 /顾客入住率升学率或学生优秀率/治癒率/顾客满意率总资产贡献率招生人数/收治病人数/接 纳顾客数职员优秀率实体执行标准（规范）情况实体总资产规模10实体总资产规模在全市排名实体服务能力在全市排名方式 税收 育人 医病数额实体贡献情况 全市排名注“ ”“”“”“”项结 合品牌性质，具体填写相对应的数据。H.主要顾客名单表联系人 联系方式顾客单位名称姓名 身份 电话 手机联系地址
