1、 1 蚌埠市科学技术奖推荐书 （重大贡献奖） 一、被推荐人的基本情况 姓 名 性 别 民 族 出 生 地 出生年月 党 派 学 位 职 称 是否院士 工作单位 职 务 单位地址 电子信箱 联系电话 家庭地址 电子信箱 住宅电话 受 教 从 大 育 学 起 情 填 况 蚌埠市 科学技术局制 2 二、被推荐人的工作简历 年 月至 年 月 工 作 单 位 职务、职称 三、在国际及国家学术组织任职（含兼职）情况 年 月至 年 月 国际、国家学术组织 职 务 3 四、被推荐人的主要科学技术成就和贡献 4 五、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点 5 六、科学技术成果转化和实现产业化情况及效益 6 七、
2、被推荐人发表论文专著及被引用情况 7 八、被推荐人曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级及排名 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励及荣誉称号是指： 1、国家级科技奖励； 2、省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3、市级以上科技行政管理部门批准设立的社会力量科技奖励。 九、申请、获得专利情况 国 别 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称 8 十、基层单位意见 单位盖章： 年 月 日 9 十一、推荐部门意见 联系人 推荐部门公章 年 月 日 联系电话 电子信箱 10 十二、专家推荐意见 （由各推荐专家独立填写） 推荐专家情况 姓 名 工作单位 通迅地址 联系电话 电子信箱 住宅电话 专业、专长 职称 /职务 现从事的 科学技术工作 推 荐 意 见 专家本人签字： 年 月 日 （不少于 600 字）
