1、PBL教学查房颅内动脉瘤,神经外科2018年10月,时间：地点：医生办公室查房方式：座谈主查老师：XX参加人员：,第一课时,讨论问题：案例中的关键信息。护理诊断颅骨与脑膜的解剖？ 颅内动脉瘤的定义、分类 颅内动脉瘤的病因与病理,XX：现在由胡X阳汇报病史,胡X阳：患者曾X艳，女，44岁， 职业：工人，汉族，XXXXXXXX。住院号：3XXXXX3,病史简介,患者因“突发神志不清4小时”于2018-8-17入院。患者4小时前情绪激动时在家突发神志不清，跌倒在地，据其父亲表述，当时有头部碰撞声，呼之尚有少许应答，但躁动明显伴大声呼叫，无四肢抽搐，无口角歪斜，无大小便失禁，无肢体偏瘫。家属急将其送至
2、我院，查头颅CT（1049180）提示“蛛网膜下腔出血”，予“地西泮针”镇静后查头颅CTA提示“动脉瘤破裂”，遂拟“蛛网膜下腔出血”收住EICU。 初步诊断：1.蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂首先考虑） 2.高血压III 3.右顶部皮下血肿,入院体检,查体：T：37.7，神志欠清，躁动明显，问之无明确应答，有睁眼，少许言语，GCS：E3V4M5，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈轻度抵抗，右侧头颅顶部可及肿大，四肢肌力无法配合，粗侧IV级，肌张力尚对称，双侧巴氏征未引出，呼吸偏促，R：30次/分，两肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，HR：88次/分，心瓣膜区未及杂音，（乌拉地尔针 1
3、0mg/h微泵维持下）BP：187/104mmHg，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进减弱，双下肢无浮肿。,治疗经过1,收住ECU后给予止血、积极降压、应用钙离子阻滞剂等营养补液对症治疗。第二日与家属交谈后同意请上级医院医生来我院协助行动脉瘤夹闭手术治疗。遂于8月18日13时30分送入手术室在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利。术后送ICU监护治疗。8-20患者神志有转清，脱离呼吸机后呼吸平稳，转入我科继续治疗。转入后查体：生命体征平稳，神志清，但存在混合型失语，不能自行言语，对吩咐及问答不能理解，不能配合活动，头颅伤口敷料包扎好，脑室引流管通畅，平面波动良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，
4、双肺呼吸音略粗，腹部平软，左侧肢体有自行屈曲，右侧肢体活动差，疼痛刺激有疼痛反应。转入我科后继续以脱水消肿，营养神经、给予钙离子阻滞剂防止血管痉挛，脑室引流管继续留置，且有发烧，血白细胞、crp高于正常，抗菌素继续应用。,治疗经过2,2018-08-2110：57(头颅，胸部)：对比2018.08.19CT片：1、临床“动脉瘤术后”改变，颅内积气有所吸收；蛛网膜下腔出血量较前吸收。予临时增加补液量，减少脱水剂用量，继续目前营养神经、抗感染补液治疗。8-24患者神志清，仍有自言自语，偶有简单肢体配合。 2018-08-24 (头颅，胸部)：对比2018.08.21CT片：1、临床“动脉瘤术后”改
5、变，颅内积气有所吸收；蛛网膜下腔出血量较前吸收。医嘱予拔除脑室引流管。,目前病情,患者神志清，精神良好，仍然有低烧，夜间明显，自行言语，仍然不能理解所问所讲，无法与之交流，进食正常，无呕吐，大小便排出正常。生命体征平稳，体温37.4，不能配合活动，头颅伤口敷料包扎好，伤口干燥，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺有少许痰鸣音，腹部平软，左侧肢体有自行屈曲，右侧肢体活动差，疼痛刺激有反应。2018-08-27 10：06(血管CT造影)：临床“大脑前交通动脉动脉瘤夹闭术后”改变，详见片。患者尽管仍然有低烧，但体温有所下降，脑脊液化验排除颅内感染，抗菌素术后已应用10天，予停用。现感觉性失语及右侧
6、肢体活动障碍。联系高压氧疗，继续营养神经及补液对症治疗，控制血压。,既往史,患者过去体质一般。有高血压史5年余；有长期用药史。否认糖尿病史、心脏病史、肾病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；否认手术史；否认重大外伤史；否认输血史；否认中毒史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不详。,个 人 史：XXXXXX婚 育 史： 患者于21岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。 生育史为1001，育有1子，子女体健。,问：胡X阳病史汇报的很详细，该病人存在的护理问 题有哪些？徐XX答：,1.意识障碍2.潜在并发症：再出血、脑疝3.潜在并发症：脑血管痉挛、脑梗死、颅内出血、颅内感染4.有
7、引流失效的可能 5.体温过高：与感染有关6.有营养不良的可能,7.躯体移动障碍8.自理缺陷9.有受伤的危险10.排尿型态改变11.有皮肤完整性受损的危险12.焦虑13.知识缺乏,问：颅内动脉瘤的定义、分类是什么?陈XX答：,颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。在脑血管意外的发病率中，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。,多见于大脑底部的动脉环（Willis环）上脉环（Willis环）上,颅内动脉瘤多位于颅内血管的分叉或分支血管起始处,颅内动脉瘤的分类,按形态分类：囊性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤不规则型,颅内动脉瘤的分类,
8、按大小分类：小型：25mm,颅内动脉瘤的分类,按发生部位分类：颈内动脉系（前循环）90% 椎基底动脉系（后循环）10%,问：颅内动脉瘤的病因与病理？王XX答：,囊状动脉瘤可分为三部分： 瘤颈：与载瘤动脉相连的部分瘤底：又称为顶部，即囊的顶部，与瘤颈相对。为动脉瘤最薄弱处，易破裂出血。瘤体：颈与底之间。,颅内动脉瘤的病因与病理,动脉瘤呈球形或浆果状，紫红色，瘤壁极薄，瘤内有血流旋涡，瘤顶部更薄是出血的好发部位,XXX：10月17日我们讲第二课时请大家准备下次的讨论问题：,颅内动脉瘤的临床表现颅内动脉瘤的辅助检查颅内动脉瘤的处理原则预防颅内动脉瘤出血或再次出血的护理措施颅内动脉瘤的术前护理流程,谢谢！,
