《中国高血压防治指南》制定的背景和要点.ppt

1、（2009年基层版）中国高血压防治指南制定的背景和要点,王文国家心血管病中心中 国 高血压 联 盟中国医学科学院 阜外心血管病医院,综合公共卫生政策预防心脏病和卒中,社会环境影响健康,行为状态促进健康,干预危险人群,减少事件和死亡,完善功能降低复发,维持生命,政策环境改变,行为改变,危险因素,急救,检测控制,急性病例管理,治疗,慢性病例管理,费用预防,5%,卫生费用 治疗,95%,临终关怀,高血压高血脂,吸烟不良生活,卒中心梗,美国实际情况,不良社会环境状况,不良行为模式,重要危险因素,首发事件猝死,残疾复发危险,致命CVD,目标1,目标2,目标3,目标4,2010年目标,总人口2.81亿,T

2、C 1.05亿吸烟 5300万HBP 5000万DM 1000万,卒中50万M I 65万CHF 55万,CVD 52.5万,(Ann Interm Med 2005;148:593),卫生部2010年卫生工作要点-新医改：,积极配合落实中央财政和地方财政补助政策。完善新农合运行机制，开展农民部分重大疾病救治试点，提高新农合医疗保障水平。开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。建立健全防治服务 。深化医改要坚持“保基本、强基层、建机制”,基层指南编撰过程,主办： 卫生部疾病预防控制局国家心血管病中心 （卫生部心血管病防治中心）中国高血压联盟编委会：高血压专家，社区

3、防治专家，管理专家参与者：甘肃，浙江，江苏，河北，山东，北京 社区医生要求：简明，实用、可操作， 看懂，会做3次会议，3次修稿，3万余字（2009，1-12）,卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟,2009-5-4 北京,一 基层指南编撰的背景,我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布-90%在基层新医改将高血压纳入社区卫生服务包中,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-200

4、2）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,10,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡（77%）全国每年高

5、血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,HCC：全国高血压社区规范化管理,计划培训社区医生；管理高血压患者100万计划管理1年血压达标率大于50%,；2005-2009年阶段总结：3 我们已培训21地区2000个社区机构3万名社区医生；共管理30万病人，扩大管理40万病人； 浙江、甘肃，江苏，河北，山东，广东等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；我们走访社区/乡村近百家了解基本及用药情况为基层指南制定提供依据和参考。,HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）,我国高血压临床研究的证据,治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安

6、全有效价格合理的药物。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,CHIEF 研究阶段结果（2009-12）两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过80%,Control rate,weeks,80%70%,,CCB+替米沙坦,CCB+利尿剂,TO：2009/12/15,我国2亿高血压患者应就

7、诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压2亿人分布,基层高血压防治状况,1 国家将高血压管理纳入社区卫生服务包中2 基层高血压防治管理状况：70%的高血压未治疗；90%的未达标；基层高血压管理不规范；基层高血压治疗不规范；3 基层医生状况社区和乡村医生渴望得到正规的培训61万个乡村100多万名赤脚医生4 无统一的规范的基层高血压防治培训教材,二 基层指南目录,第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患

8、者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估,基层指南附件目录,附件1 高血压基本概念附件2 血压测量规范附件3 影响预后的因素附件4 我国常用口服抗高血压药物 附件5 基层常用降压药的使用方法 附件6 特殊人群高血压处理 附件7高血压社区防治参考方案 附件8不同人群健康教育内容参考表附件9 高血压患者分级管理随访表附件10 高血压分级管理汇总表 附件11 基层高血压防治管理流程图,20,高血压概念,1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg

9、，可考虑诊为高血压。,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,我国高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,第一节 高血压检出,高血压常无症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血

10、压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 血压测量标准化,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,第二节 高血压的诊断评估,高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层,25,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血

11、压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,30,图1 初诊高血压的评估干预流程,按患者的心血

12、管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/

13、dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,35,35,第三节 高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食

14、盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张压低

15、于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,中国大型心血管临床试验,时间试验名称 治疗药 心脑事件1987 Syst-China, STONE钙拮抗剂 减少 CINT（CCB）1990 CCS-1ACE I 减少1993PATS吲达帕胺 减少1996PROGRESS-ChinaACEI，D 减少2000FEVERCCB+ 利尿剂 减少2007CHIEFCCB+ ARB ？ + S

16、tatin ？2007CHINOMARB；Co；D； HT？,40,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,65,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗

17、剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,举例：高血压社区分级分层防治参考方案14个 表（3）,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的

18、继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,第四节 高血压预防和教育, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。,

19、易患高血压的对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,第五节 高血压分层分级管理内容,70,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好

20、的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,高血压基层防治管理流程图,第六节 高血压双向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,第七节 高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格,基层高血压防治总体思路,测量血压诊断-评估 治疗管理血压目标标准-标准-条件-安全有效规范- 140/90国

21、际-国家-当地- （国家-当地）- 国家根本目标：控制高血压，减少心脑血管病。,三 基层指南推广： 燎原计划中国高血压防治基层指南万里行,主办单位：国家心血管病中心， 中国高血压联盟内容：培训社区/乡村医生；部分二三级医院医生教材：2009年基层版中国高血压防治指南及资料方式：政府, 社区，学术团体，企业，媒体，共同行动。各地组织，分级培训，基层落实目标：2010-2012年3年时间培训全国大部分城镇社区和部分乡村医生； 提高高血压防治知识和技能。活动：启动会，医生培训会，师资培训会；社区医生高血压知识大奖赛，年度总结评比活动专家组：刘力生、胡大一、高瑞霖、王 文、吴兆苏、林曙光、霍 勇、 徐

22、成斌、郭静萱、朱鼎良、吴可贵、赵连友、吴印生、严晓伟、 唐新华、马淑平、孙宁玲、李南方、陈伟伟、吴海英、向全永、 王增武、王家骥、路方红、等协调办公室：国家心血管病中心王增武，何新叶、王馨,联 络,国家心血管病中心网站：中国高血压联盟网站王文 北京阜外医院 100037 Thank you各位领导，专家，医生的光临会议！,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；易发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议 15 7 观察 15-179 7 试用小剂量利尿剂 18 7 初始小剂量降压药 150 老年降压治疗,HYVET

23、试验,对象：80岁老老年高血压（一般体质尚好）方法: 随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺 1.5 mg 培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南,ONTARGET主要结果及HOPE研究主要结果比较,ADAVANCE:降压、降糖净效益,项目 （危险下降）降压结果 降糖结果总死亡 （%） 14*7 心血管死亡 （%） 18* 12联合终点 （%） 9* 10*大血管事件 （%） 86微血管事件 （%） 9 14*总冠脉事件 （%） 14* 2总肾脏事件 （%） 21* 11*总眼底事件 （%） 50,ACCORD降压研究：强化降压与标

24、准降压主要心血管事件无显著性差异,4733例2型糖尿病患者，随机分为强化降压组（目标血压120mmHg）或标准降压组（目标血压140mmHg），主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡。平均随访4.7年,The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,HR=0.88; 95%CI 0.73-1.06; P=0.20,对于2型糖尿病患者，强化降压并未比标准降压带来更多心血管获益,ACCORD降压研究：强化降压较标准降压显著降低卒中发生率41%,The ACCORD Study Group. N

25、Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,脑卒中发生率,HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)P=0.015年NNT=89,对于高血压合并糖尿病患者，在控制血糖及其他RF的基础上，与传统收缩压降至140mmHg相比，收缩压降至120mmHg的目标没有明显减少总体心血管事件。虽然血压降至120mmHg时显著降低卒中发生率41%，但增加在其它不良事件。,ACCORD降脂研究：辛伐他汀+非诺贝特与单用辛伐他汀比较主要心血管事件无显著性差异,5518例2型糖尿病患者随机接受辛伐他汀+非诺贝特或辛伐他汀+安慰剂治疗，主要终点为非致死性心梗、

26、非致死性卒中或心血管死亡，平均随访4.7年,The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,HR=0.92; 95%CI 0.79-1.08; P=0.32,研究设计：采用缬沙坦/那格列奈，同时干预IGT伴其他心血管危险因素,多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组,起始剂量80mg/d2周后滴定至160 mg/d,缬沙坦剂量,起始剂量30 mg tid(餐前)2周后滴定至60mg tid(餐前),那格列奈剂量,Robert M. Cali

27、ff, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32.,缬沙坦显著降低IGT患者新发糖尿病危险14%,缬沙坦治疗组,安慰剂组,糖尿病发生率（%）,随机化后随访时间（年）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,14%,新发糖尿病风险显著降低,HR: 0.8695% CI: 0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,缬沙坦治疗组安慰剂组,缬沙坦组的CV终点发生率与对照组无显著差异,缬沙坦治疗组,安慰剂组,风险比：0.96（95%CI，0

28、.86-1.07）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P =0.43,随机化后随访时间（年）,风险比：0.99（95%CI，0.86-1.14）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P = 0.85,缬沙坦治疗组,安慰剂组,核心CV终点累积发生率（%）,随机化后随访时间（年）,扩展CV终点累积发生率（%）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,扩展CV终点组间比较,核心CV终点组间比较,缬沙坦治疗组安慰剂组,那格列奈组新发糖尿病与对照组无显著差异,那格列奈治疗组,安慰剂组,空腹血糖（mmol/L）,风险比：1.07（95%CI，1.00-1.15）那格列奈组 V

29、s 安慰剂组： P = 0.05,随机化后随访时间（年）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,那格列奈治疗组安慰剂组,The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST),Incldonce(%)of Prlmary Outcomo,Pts with preimary outcome(n) 45 196 493 596 437 253 248 Tiotai patierts(n) 234 170968597216373716631157,120 130 140 150 160,SBP mm Hg,The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST),Incldonce(%) of Prlmary Outcomo,with preimary outcome(n) 56 38910035961743317Tiotai patierts(n) 176 2239 11306 7376 1230 202 45（%） 31.8 17.4 8.98.1 14.116.337.8,