《常见症状评估》.ppt

1、第二节 临床常见症状问诊,2019/7/20,主要内容,发热、疼痛、水肿、脱水，呼吸困难咳嗽、咳痰，咯血，发绀，心悸恶心与呕吐，呕血与黑便，便血，腹泻，便秘黄疸，尿潴留，尿失禁抽搐与惊厥，意识障碍,发热、疼痛、水肿、脱水，呼吸困难咳嗽、咳痰，咯血，发绀，心悸恶心与呕吐，呕血与黑便，便血，腹泻，便秘黄疸抽搐与惊厥意识障碍,发 热,内 容,一、定义二、正常体温、生理变异四、发生机制五、临床表现六、问诊、观察要点七、相关护理诊断,本讲重点,了解正常人体温及其生理变异。掌握发热的概念、临床表现与问诊观察要点。熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断。,一、定 义,发热(fever) 正常人的

2、体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。致热源（pyrogen）作用各种原因引起体温调节中枢的功能障碍体温升高超过正常范围，称为发热(fever) 。,一、定义,散热,产热,增多,减少,二、正常体温、生理变异,（一）正常体温：36-37 左右（二）体温的生理变异：24小时内体温波动范围一般1剧烈运动、劳动进餐后妇女月经前及妊娠期年龄昼夜节律,三、发生机制,（一）致热源性发热1、外源性致热源（exogenous pyrogen）2、内源性致热源 (endogenous pyrogen)（二）非致热源性发热,产 热,散 热,（一）致热源性发热,外源性致热源,

3、内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源（白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等）,发 热,通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核吞噬细胞系统,(不能直接作用 于体温调节中枢),(透过血 脑屏障）,散热减少,产热增加,（二）非致热源性发热,1、体温调节中枢直接受损颅脑外伤出血炎症2、产热过多的疾病癫痫持续状态甲亢3、散热减少的疾病广泛性皮肤病心力衰竭,四、病 因,1、感染性发热（infective fever）各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2、非感染性发热（noninfective fever）（1）无菌性坏死物

4、质的吸收机械性、物理或化学性损害（手术、烧伤等）血管栓塞或血栓形成致内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏（2）抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰（5）体温调节中枢功能紊乱：中暑、脑出血、安眠药中毒等（6）自主神经功能紊乱：低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,五、临床表现,（一）发热的分度（口温）低热 37.3-38中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41 以上,(二)发热的临床过程与特点,体温上升期,体温调定点升高,皮肤竖毛肌收缩,外周血管收缩,骨骼肌不随意收缩,

5、被毛粗乱、鸡皮样,皮肤温度降低,散热减少,产热增加,特点：散热产热,体内热量过多,散热加快,发热对机体的影响神经系统： 兴奋性增高心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强呼吸系统： 呼吸加快、每分通气量增加代谢系统： 分解代谢增加、耗氧量增多免疫系统： 适度发热可使免疫增强,（三）热型及临床意义热型（fever type）:发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,常见热型1、稽留热（continued fever)2、弛张热（remi

6、ttent fever)3、间歇热(intermittent fever)4、波状热(undulant fever)5、不规则热(irregular fever),1、稽留热（continued fever)体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,2、弛张热（remittent fever)体温常在39以上波动幅度大，24小时波动范围超过2，但都在正常范围以上见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,3、间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1

7、天至数天，高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,4、波状热(undulant fever)体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,5、不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,注 意,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热疾病过程中热型的交互存在由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同：如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,六、问诊要点,（一） 发热相关情况1、PQRST：诱因、加重缓解因素；频

8、度（间隙性或持续性）；热度高低；起病时间、季节、起病情况（缓急）2、伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4、患病以来一般情况5、诊治经过6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,伴随症状1、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。2、淋巴结肿大：常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。3、肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。4、昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、流行性脑脊髓膜炎、

9、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。5、出血：重症感染或急性传染病，如病毒性肝炎、败血症等6、皮疹：麻疹、猩红热、风疹、风湿热等。,八、相关护理诊断,1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功 能障碍有关2、营养失调：低于机体需要量3、体液不足：与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关4、潜在并发症:意识障碍5、潜在并发症:惊厥6、活动无耐力,谢谢大家,三、水 肿,案例,患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110

10、次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿,2019/7/20,学习内容,一、水肿的定义二、水肿的分类三、发生机制四、病因与临床表现五、对机体的影响六、问诊要点七、相关护理诊断,2019/7/20,学习要求,了解发生机制熟悉病因掌握临床表现患者的身心反应以及问诊要点的和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断或合作性问题，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测,2019/7/20,过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出称为水肿,一、水肿的定义,2019/7/20,1、按部位 全身性

11、液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织 积液：过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式2、按性质： 凹陷性 非凹陷性3、按程度： 隐性水肿 显性水肿,二、水肿的分类,2019/7/20,全身水肿,2019/7/20,局限水肿,2019/7/20,水肿性质,2019/7/20,隐性组织间液积聚较少虽有水肿，检查时不易发现显性组织间隙内液体积聚量达45公斤以上外观和指压凹陷明显,隐性水肿与显性水肿,2019/7/20,三、水肿的发生机制,机体内外液体交换平衡,血管内外液体交换平衡,组织间液恒定,正 常,2019/7/20,体内外液体交换失衡：球管失衡 钠水潴留2. 血管

12、内外液体交换失衡：组织液生成回流 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加,三、水肿的发生机制,2019/7/20,正常成人每日出入液量,2019/7/20,动脉端,静脉端,毛细血管血压,组织液静水压,组织胶体渗透压,血浆胶体渗透压,组织、细胞,组织液,毛细血管,有效滤过压,组织液生成与回流示意图,2019/7/20,滤过分数,肾血流灌注压,GFR,毛细血管流体静压,水肿,钠水滞留,球管失衡,RAA,ADH,外周静脉阻力,有效循环血量,心肌收缩力减弱,心排血量,体循环静脉压,心性水肿发生机制示意图,2019/7/20,GFR,蛋白尿,毛细血管液体滤出,肾病综合征

13、,低蛋白血症，血浆胶渗压,血浆容量,肾血流灌注压下降,RAA,钠、水滞留,水肿,ADH,肾性水肿发生机制示意图,2019/7/20,（一）全身性水肿（二）局部性水肿,四、病因与临床表现,2019/7/20,心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他,（一）全身水肿,2019/7/20,病因 主要见于右心衰竭临床表现特点 首先出现于身体下垂部位 发展缓慢 伴随症状：心功能不全症状,1.心源性水肿,2019/7/20,病因肾炎肾病临床表现特点晨起眼睑、颜面水肿发展迅速伴随症状：肾炎、肾病症状,2.肾源性水肿,2019/7/20,病因失代偿性肝硬化临床表现特点腹水 头面部及上肢多无水肿,3.肝

14、源性水肿,2019/7/20,病因慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者临床表现特点 组织疏松部位开始全身 低垂部位明显,4.营养不良性水肿,2019/7/20,（1）经前期紧张综合征 （2）特发性水肿(idiopathic edema) （3）药物性水肿（4）粘液性水肿(mucous edema),5.其他,2019/7/20,特点：非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显,粘液性水肿,2019/7/20,（二）局部性水肿,原因：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。类型：炎症性水肿 静脉阻塞性水肿 淋巴性水肿,2019/7/20,2、静脉阻塞性水肿-上

15、腔静脉压迫综合征：头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张,1、炎症性水肿,2019/7/20,3、淋巴性水肿,象皮肿：皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿,2019/7/20,五、对FHPs的影响,体重皮肤循环系统呼吸系统,2019/7/20,【护理评估要点】,1.水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，使其加重或减轻的因素 2.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。 3.水肿对病人的影响 4.有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。,5.诊断、治疗与护理经过： 重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应,2019/7/20,【相关护理诊断】,1.体液过多 与右心功能不全有关；与

16、肾脏疾病所致钠水潴留有关。 2.皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞 营养不良有关。 3.活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。 5.与原发病有关的护理诊断。,2019/7/20,复习思考题,例举全身性水肿对病人的影响。如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？水肿的问诊要点？,案例,患者，男性，45岁，10多年前出现全身浮肿，以面部浮肿为早为重，伴尿少，经治疗后缓解，近2年每于劳累后出现下肢浮肿，近日加重，伴晨起时眼睑浮肿，腰酸背痛，夜尿多。体检示：血压高，脉搏110次分，心界向左扩大，眼睑浮肿，颈静脉充盈。 讨论：该患者都出现了何种水肿,五、

17、呼吸困难,了解：呼吸困难的病因熟悉：与呼吸困难相关的护理诊断掌握：呼吸困难的概念、 发生机制与临床表现、 问诊要点。,教学目标,定义 病因临床分类临床表现与发生机制护理评估要点相关护理诊断,内 容,一、呼吸困难( dyspnea )概念：,主观感觉空气不足、呼吸费力； 频率客观表现为呼吸用力,有呼吸 深度 异常 节律严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀 辅助呼吸肌参与活动,呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液系统疾病神经精神因素,二、病因,（一）呼吸系统疾病,.,1.气道阻塞：慢支炎、支气管哮喘等。2.肺脏病变：肺炎、肺脓疡、肺结核等。3.胸廓疾病：严重的胸廓畸形、肋骨骨折等。4.神经肌肉疾病：急性

18、多发性神经根神经炎、重症肌无力等。5.膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水等。,（一）呼吸系统疾病,.,心力衰竭2. 心包积液3. 原发性肺动脉高压和肺栓塞,（二）循环系统疾病,1. 一氧化碳中毒2. 吗啡或安眠药中毒3. 代谢性中毒（尿毒症）4. 感染性中毒5. 其他中毒,（三）中毒,1. 严重贫血2. 高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白症3. 其他,（四）血液系统疾病,1. 颅脑外伤2. 脑血管病3. 脑肿瘤4. 脑炎及脑膜炎5. 情绪激动、过度悲伤、剧烈运动、癔病6. 其他,（五）神经精神因素,（一）肺源性呼吸困难,（二）心源性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,（五）神经精神性呼吸困难,（四）血液源性

19、呼吸困难,三、临床分类,（一）肺源性呼吸困难,（二）心源性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,（五）神经精神性呼吸困难,（四）血液源性呼吸困难,四、发生机制与临床表现,四、发生机制与临床表现,（一）肺源性呼吸困难： 因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高引起。 三种类型：（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（2）混合性呼吸困难,（一）肺源性呼吸困难,1.吸气性呼吸困难,（一）肺源性呼吸困难,2.呼气性呼吸困难,（一）肺源性呼吸困难,3.混合性呼吸困难,类型 时像 特点 发生机制,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长

20、下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 频率异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,1.左心功能不全：常见且严重2.右心功能不全3.临床特点,（二）心源性呼吸困难,（二） 心源性呼吸困难,咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、不能平卧；-听诊奔马律、肺部湿罗音。,（二） 心源性呼吸困难,右心功能不全引起呼吸困难主要是由于体循环淤血、肝大和胸、腹腔积液使呼吸活动受限，右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。,1. 劳力性呼吸困难,心功能不全早期,活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。,（二）心源性呼吸困难,临床表现,-睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起， 数分钟

21、或数十分钟缓解。,2. 夜间阵发性呼吸困难,重度心衰,3. 端坐呼吸,1. 酸中毒 2. 急性感染3. 镇静类药物中毒,（三） 中毒性呼吸困难,机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒,（三）中毒性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,体温升高、酸性代谢产物,呼吸急促,（四）血液源性呼吸困难,2. 精神性（癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症,（五）神经精神性呼吸困难,活动耐力下降，日常活动受到不同程度的影响严重呼吸困难者甚至不能与人交谈，此外还可有紧张、焦虑等情绪反应，以及睡眠障碍。,（六）对

22、机体影响,（一）呼吸困难的临床表现特点（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动 的影响 （三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四）诊断、治疗于护理经过,五、护理评估要点,呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系,1.轻度 可在平地行走，登高及上楼时气急，中重 度体力活动后出现呼吸困难,2.中度 平地慢步行走中途需休息，轻体力活动 时出现呼吸困难,3.重度 洗脸、穿衣甚至休息时出现 日常生活活动完全依赖他人帮助,（一）呼吸困难的临床表现特点（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动 的影响 （三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因（四）诊断、治疗于护理经过,五、护理评估要点,如病人出现潮式呼吸、间

23、停式呼吸等呼吸节律的改变，多因中枢性呼吸衰竭所致，凡呼吸频率5次/分或40次/分并伴有意识障碍者，提示病情危重。,数分钟、数小时内发生的多为支气管哮喘或肺水肿、气胸等引起；数天或数周内发生的多为心衰或胸腔积液有关；持续数月或数年的常与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压有关。,（1）伴胸痛：见于肺炎、自发性气胸、胸腔积液等。 （2）伴发热：见于呼吸系统感染性疾病。 （3）伴严重紫绀、大汗及其他周围循环衰竭表现，提示病情危重。,呼吸困难与心理反应相互作用及影响：如心量反应为烦躁不安、极度紧张、急躁发怒、焦虑等时，会加重呼吸困难；而严重呼吸困难时，病人可有不安、紧张、表情痛苦，甚至产生恐惧、惊慌和濒死的

24、感觉。,六、相关护理诊断,1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。 2.气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关 3.低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 4.语言沟通障碍：与严重喘息有关。 5.自理能力缺陷:与呼吸困难有关,1.呼吸困难的病因有哪些？2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？3.左心和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？心源性呼吸困难的特点是什么？4.对呼吸困难的患者在护理评估时的要点包括哪些？,问答题,咳嗽与咳痰,一、定义二、发生机制三、病因四、临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断,教学内容,了解: 咳

25、嗽与咳痰的主要病因 发生机制熟悉: 咳嗽与咳痰相关的护理诊断。掌握: 咳嗽与咳痰的概念、 临床表现及护理评估要点,教学目标,咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。,一、定义,咳嗽对人体有益有害,有利因素： 防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。,不利因素： 反射减弱或消失：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：提示疾病已发生， 可发生各种并发症,二、发生机制,1、咳嗽 是延髓的咳嗽中枢受刺激引起 。 刺激来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。2、咳痰 呼吸道受物理

26、、化学、生物等因素的刺激， 毛细血管的通透性增加，腺体分泌增多引起。,当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增加腺体分泌增加，渗出物与粘液、吸入的尘埃和组织坏死物等混合形成,痰液,咳痰,1、呼吸系统疾病 气道的炎症、异物、肿瘤、出血、刺激性的气体。 2、胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。 3、心血管疾病 左心衰肺淤血、肺栓塞。 4、中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎使大脑皮质或咳嗽中枢受刺激。 5、其他 习惯性咳嗽、癔症、GERD或药物因素,三、病因,（一）咳嗽的性质、时间、音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰的性状、颜色、气味和量（四）对机体的影响,四、临

27、床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色 1.性质 干性：无痰的咳嗽（刺激性呛咳） 短促、断续、高调性咳嗽 见于喉炎、胸膜炎、结核、支气管炎的早期。 湿性：有痰的咳嗽(常呈连续性) 见于慢支、支扩、肺炎、肺脓肿。,四、临床表现,临床表现,（一）咳嗽的性质、时间与音色,2.时间与节律 晨咳 慢性支气管炎、支扩、肺脓肿。 夜间平卧咳嗽 左心衰、肺结核。 骤然出现 刺激性气体、急性喉炎、呼吸道异物。 慢性咳嗽 慢性、呼吸系统疾病。,3.音色 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫 阵发性痉挛性：百日咳、支气管哮喘 犬吠样：会厌、喉头、气管受压 刺激性呛咳：肺癌、肺结核早期,（一）咳嗽的性质、时间与音色,随体位变动

28、加剧： 慢支、支气管扩张、肺脓肿。 随进食而发生： 食管-气管瘘（痰中常混食物）,（二）咳嗽、咳痰与体位的关系,1.性状 黏液痰、浆液痰、脓性痰、血性痰。 黏液性、浆液性炎症。 脓性 化脓性感染； 血性支扩、肺结核、肺癌等。,（三）痰的性状、颜色、气味和量,无色透明急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色大量脓细胞 化脓性感染 红色或红棕色血液或血红素支肺癌、肺结核 粉红色肺水肿 铁锈色含变性血红蛋白大叶性肺炎、肺梗死,2. 颜色 无色透明、黄色或黄绿色、红色或红棕色、粉红色、 铁锈色。,临床表现,（三）痰的性状、颜色、气味和量,3.气味 肺组织坏死或感染时有臭味，厌氧菌感染时恶臭味。 4.痰量

29、 量少时数毫升，见于呼吸道炎症； 量多时数百毫升，见于支扩、肺脓肿。 大量脓痰静止后出现分层,（三）痰的性状、颜色、气味和量,（四）对机体的影响,1、呼吸肌疼痛 2、失眠、头痛、食欲减退 3、自发性气胸或咯血、胸、腹部伤口裂开。 4、诱发或加重肺部感染,1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1）咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2）痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。,五、问诊要点,主要包括： 有无食欲减退、明显消瘦等营养与代谢形态

30、的改变； 有无失眠等睡眠与休息形态的改变；,5、咳嗽对人体功能性健康形态的影响,1.咳嗽与咳痰的临床表现特点 （1）咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。（2）痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰对机体的影响。3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过， 措施及效果。,五、问诊要点,1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。2.营养不良3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关4.潜在并发症: 自发性气胸,六、相关护理诊断,咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可将呼吸道内的分泌物、痰液及

31、进入呼吸道内的异物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不同。,小结：,评估咳嗽、咳痰时应注意：1咳嗽、咳痰的相关疾病病史及诱因；2咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系；3是否有效咳嗽、咳痰；4咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和活动无耐力。,小结：,1. 咳嗽、咳痰的评估内容？2. 分层痰的原因？3. 随体位改变的咳嗽、脓痰增加， 常见于哪些疾病？4. 以咳嗽与咳痰为主诉的患者，护理评估的要点及常见护理诊断,思考题,咯 血,了解: 咯血的发生机制熟悉: 咯血的病因

32、 与咯血相关的护理诊断。掌握: 咯血的定义、临床表现 咯血的问诊要点,教学要求,一、定义二、病因三、发生机制四、临床表现五、问诊要点六、相关的护理诊断,教学内容,一、概念：,咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。包括大量出血、血痰、痰中带血。,呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病,二、病因,病因,发生机制,血管因素 +血液因素,发生机制,(一) 血管壁通透性增加 炎症(二) 血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支气管扩张 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压(三) 止血、凝血功能障碍 血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变 (四) 机械损伤 外伤

33、、骨折、溶栓后、钙化灶的作用,呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病,二、病因与发病机制,病因,1支气管疾病 常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。 出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2肺部疾病 见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、肺梗死等。 出血机制多为病变侵蚀血管，使其破溃引起出血。也可因炎症使毛细血管通透性高血液渗出所致。,（一）呼吸系统疾病,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。,最常见为二尖瓣狭窄 机制：肺瘀血所致毛细血管破裂（小量或血痰）或支气管静脉曲张破裂（常为大咯血）；急性肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。,（二）心血管疾病,1血液病 如白血病、血小

34、板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血。2急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。3自身免疫性疾病 见于白塞病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征等。4其他 如毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、各种原因所致的DIC等。,（三）全身性疾病,.,三、临床表现,癌,咯血量与病变程度不完全成正比,4、大咯血并发症表现,2.失血性休克：血压下降3.失血性贫血：心率加快,肺炎肺不张,1.呼吸,四、临床表现,窒息,继发感染,支气管阻塞,支气管阻塞,大咯血过程中： 突然咯血减少或中止， 表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指吼头。 很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心跳、呼吸停止。

35、,窒息,大咯血并发症表现,咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。 呼吸音减弱或消失。（可发生在局部或一侧肺）,肺不张,大咯血并发症表现,咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧 局部干、湿罗音。,肺部感染,大咯血并发症表现,咯血后出现脉搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。,失血性休克,大咯血并发症表现,少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。,5、患者对咯血的反应,1. 与咯血相关的疾病史或诱因2. 确认是否咯血,与呕血鉴别3. 咯血量、血色、性状和持续时间4. 有无并发症 5. 咯血功能性健康型态的影响

36、反应：心理,五、问诊要点,五、问诊要点,（一）与咯血有关的病史 年龄、居住史、结核接触史、 心肺疾病史。,1. 除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、 齿龈和舌出血。2. 除外消化道出血,（二）确认是否咯血,五、问诊要点,【伴随症状】,1、伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等 2、伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等 3、伴呛咳 可见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等 4、伴皮肤粘膜出血 须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病 5、伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯血与呕血的鉴别,（三）咯血量、

37、颜色及性状的评估,是痰中带血还是整口咯血？ 估计一天咯血总量？ 是暗红色还是鲜红色？,五、问诊要点,初次发生，还是反复发生？ 有多长时间了？ 持续时间及频率？ 咯血前有无用力、感染等诱发因素？,五、问诊要点,咯血时间,窒息 肺不张 肺部感染 失血性休克,五、问诊要点,（四）有无并发症产生,少量出血： 精神不安、紧张、失眠， 不敢用力咯血或屏气。大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、 呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗。,五、问诊要点,(五) 咯血对功能性健康型态的影响,六、主要的护理诊断,1.有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关2.有感染的危险 与支气管内血液潴留有关3.液体量不足 与大咯血所致循环血量不足有关4. 焦虑或恐惧 与咯血不止有关,思考题,1.咯血的评估要点?2.大咯血过程中极易发生哪些并发症， 并发症的临床表现?3.如何鉴别咯血与呕血,谢谢!,