我的神经病学临床思考兼容模式.ppt

1、第十二章 运动障碍性疾病.杨雪霞 张艺凡第十三章 癫痫.于云莉 冯占辉第十四章 脊髓疾病.焦玲 蔡立君第十五章 周围神经疾病.游明瑶 李艳第十六章 自主神经系统疾病.毛诗贤 张德炳第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病田淑芬 朱晓岗第十八章 神经系统遗传性疾病楚兰 朱英武第十九章 神经系统发育异常性疾病.游明瑶 李艳第二十章 睡眠障碍于云莉 李恒第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症徐竹 贺电,神经病学教材目录,第一章 绪论.楚兰 刘琦第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断.楚兰 刘琦第三章 神经系统疾病的常见症状.吴珊第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查.刘芳 方旭明第五章 神经系统

2、疾病的辅助检查于云莉 李恒第六章 神经系统疾病的诊断原则.刘芳 方旭明第七章 头痛.杨雪霞 张艺凡第八章 脑血管疾病.徐坚 陈红群 李洁第九章 神经系统变性疾病.刘芳 方旭明第十章 中枢神经系统感染性疾病.徐平 刘海军第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病.徐竹 贺电,本人感性认知神经病学,感性认知的角度：计量单位：长度、体积、重量、压力作用原理：物理的、生化的、生物的病变位置：全身、器官（脑皮质、皮质下.)、细胞、亚细胞、分子离子功能等级：原始(呼吸心跳反射.）、初级（吃喝睡行运动.）、高级（学习记忆、认知、精神情感行为.）成长发育状态：胎儿、新生儿、小儿、少年、成年、老年,教材中的神经系统疾病分类

3、,教材大体是按解剖部位分类：脑血管病、中枢神经系统（变性、感染、脱髓鞘）、脊髓、周围神经病、自主神经系统、神经肌肉接头、肌肉疾病也有按症状表现分类：头痛、运动障碍性疾病、癫痫、睡眠障碍也有按生长发育分类：神经系统遗传病、神经系统发育异常性疾病、新生儿癫痫、老年性痴呆还有按病因分类：内科系统疾病的神经系统并发症、代谢性脑病不同分类方式并存，可能会有重复，容易给人造成混乱。,教材中的神经系统疾病分类,以症状分类，不同名称，可能是同一疾病：头痛：血管性头痛、脑动脉硬化症、皮层下动脉硬化性脑病睡眠障碍：失眠症、焦虑症、副肿瘤综合征、睡眠型癫痫癫痫：颞叶癫痫、病毒性感染后脑炎、边缘叶脑炎周期性瘫痪：低钾

4、血症、低钾型周期性瘫痪、甲状腺毒性周期性瘫痪痴呆：AD、PDD、DLB以症状分类，也可能同一症状，是很多具体疾病：运动障碍性疾病：肝豆、舞蹈病、抽动秽语综合征、原发性震颤癫痫持续状态：外伤后继发性癫痫持续状态、感染后继发性癫痫持续状态、特发性癫痫持续状态、隐源性.痴呆：AD、VD、DLB按症状分类的疾病（癫痫、运动障碍性疾病、头痛、睡眠障碍等）难学习掌握、难治疗是有原因的，因为他们本来就不是专门一种病，很难在独一章节系统讲述，谈不上专门治疗。比如“专治头痛”、“专治痴呆”是没办法“专” 的，“专治肌张力障碍”，也要等到分类到病因之后，再针对性的专门治疗。,神经系统疾病分类的思考,神经病学博大精

5、深，想办法寻找其中万变不离其宗的东西 疾病实质：1. 疾病必然存在功能异常，必然有原因， 病因是一个动态发展的概念，从不同的层次、角度看，可有多个描述名称，但特定病因导致的疾病实质是一样的，按疾病实质分类，可以避免重复，方便对因治疗；病因不清、疾病实质不明的暂时归类为“查因”（按症状分类），对症治疗为主， “查因”的疾病随着研究的深入，总会查明病因的。2.神经系统疾病包含“致病因素”、“受累部位”、“发病环境”三个要素。“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，引起“症状”、“体征”既“疾病”， 也就是“定性诊断”+“定位诊断”+“发病环境（条件）”=“神经系统疾病”。3.发病环境（条件）

6、，可分内部环境和外部环境，内部环境受外部环境影响，发病环境主要是内部环境，强调个人生长发育过程中机体功能状态的变化，主要为“时间条件”，比如婴儿、儿童、成年、老年各年龄段的机体状态不同，易患疾病不同，可以理解为“定位诊断中的时间定位”，也就是“定性诊断”+“空间定位”+“时间定位” =“神经系统疾病”。 4.理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。5.理论上讲，所有疾病都可找到“致病因素（定性）”、“受累部位（空间定位）”、“发病时间（时间定位）”。6.具体疾病构成中，“致病因素”、“发病环境”、“受累部位”的权重不同。,疾病实质

7、的要素,“致病因素”在“发病环境”作用于“受累部位”，必然会引起“症状”和“体征”，删除按“症状”、“体征”分类可以避免重复，保留也可以，就是会有更多疾病名称需要分辨。,理论上讲，所有的“定性”、“空间定位”、“时间定位”排列组合即得疾病谱，每种疾病在疾病谱中都有唯一位置。,举例,“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：梅毒螺旋体+胎儿+大脑先天性神经梅毒梅毒螺旋体+成人+脊髓脊髓痨；心脏栓子+发病环境+大脑动脉脑栓塞；缺血缺氧+主要为中老年+直径100-200um脑深部动脉腔隙性脑梗死血钾低+所有年龄段+骨骼肌低钾性麻痹；缺血缺氧+出生前到出生后1月+皮质下行纤维痉挛型脑瘫,举例

8、,“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：自身免疫+好发年龄段+脊髓急性脊髓炎自身免疫+好发年龄段+大脑神经元抗NMDAR脑炎自身免疫+好发年龄段+中枢髓鞘中枢神经系统脱髓鞘疾病、NMOSDs自身免疫+好发年龄段+周围神经施万细胞GBS、CIDP、MMN；自身免疫+好发年龄段+神经肌肉接头重症肌无力；自身免疫（细胞免疫为主）+儿童、成人+肌肉多发性肌炎；自身免疫（体液免疫为主）+儿童、成人+肌肉、皮肤皮肌炎；AQP4抗体（体液免疫为主） +好发年龄段+星型胶质细胞足板NMO；MBP抗体 +好发年龄段（20-40岁）+中枢少突胶质细胞MS；,举例,“定性”+“时间定位”+“空间定位”

9、排列组合结果有：20q132的某些基因+2-3天+大脑良性家族性新生儿惊厥（三日风）LIS1基因缺失+3或4月后+大脑Miller-Dieker综合征电压门控钠离子通道1亚单位某些基因+5岁左右+脑皮层全身性癫痫伴热性惊厥附加征(GEFS+)遗传因素+3周左右胚胎发育期+外胚层神经皮肤综合征遗传因素+3到13岁+中央沟附近伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫SMN1基因改变+婴儿+脊髓婴儿型脊肌萎缩症SMA1SMN1基因改变+成人+脊髓成人型脊肌萎缩症SMA4抗肌萎缩蛋白基因+3-5岁+肌肉DMD抗肌萎缩蛋白基因+5-15岁+肌肉BMDPMP22基因+儿童、青春期+肢体周围神经腓骨肌萎缩症PMP22

10、基因+青春期或成年早期+周围神经遗传性压力易感性周围神经病线粒体基因突变+20岁左右+肌肉线粒体肌病线粒体基因突变+40岁前+肌肉、脑线粒体脑肌病中的MELAS,举例,“定性”+“时间定位”+“空间定位”排列组合结果有：病理性TDP43 + “时间定位”+脑皮质 在额颞叶变性（FTLD）病理性TDP43 + “时间定位”+脊髓、延髓肌萎缩性侧索硬化症（ALS）4R-tau过度磷酸化 + “时间定位”+ 脑皮质FTLD-173R-tau过度磷酸化 + “时间定位”+脑皮质Pick病 SC型PrP型蛋白 + “时间定位”+神经细胞内外阮蛋白病-突触核蛋白的聚集 + “时间定位”+神经细胞、胶质细胞

11、突触核蛋白病（ PD、MSA、DLB等）,举例,按症状的分类疾病，如头痛、痴呆、癫痫、睡眠障碍、运动障碍性病变等，都不是指单一的一种病，依照病因细分下去为具体某一个病，可归类到“定性”+“空间定位”+“时间定位”分类的疾病谱偏头痛舒缩功能障碍+颅内血管+儿童、青春期血管源性偏头痛 神经电活动抑制+大脑后部皮质+儿童、青春期神经学说偏头痛P物质、神经肽等活性物质+三叉神经支配的脑膜、皮质血管+儿童、青春期三叉神经血管学说偏头痛痴呆APOE基因+海马+老年期记忆障碍3tau蛋白异常+额颞叶神经元+45-70岁行为异常变异的突触核蛋白+枕叶神经元+50-85岁视幻觉变异的突触核蛋白+少突胶质细胞+5

12、0-60岁MSA癫痫异常放电+致痫灶+发病年龄症状性癫痫遗传因素+脑部+发病年龄特发现癫痫潜在因素+脑部+发病年龄隐源性癫痫睡眠障碍Trib2相关自身免疫+下丘脑+10-30岁发作性睡病营养代谢（维生素、糖尿病、尿毒症）+周围神经+好发年龄周围神经学说不安腿综合征肌张力障碍DYT1基因+椎体外系+儿童期特发性扭转痉挛基因缺陷+基底核前额叶、边缘系统+2到15岁抽到秽语综合征精神病抗NMDAR +好发年龄段+大脑神经元 继发性精神异常,神经系统疾病分类的思考,神经系统疾病分类：定性可以分类、定位可以细分，还不能忽视发病环境，细分下去，无穷无尽，永无止境致病因素（定性）：多寡：单因素、多因素（单一

13、感染、合并感染、单基因、多基因病）性质：物理的（压迫、阻塞、破裂、磨损、压力改变、温度变化、电压、射线.）、生物的（抗原抗体作用、细菌病毒微生物、炎症反应、瀑布效应、酶促反应、表达转录调控、组蛋白修饰、蛋白构型改变.）发病环境（时间定位）：胚胎发育期（特别强调妊娠前3月）、新生儿（0-1个月）、婴儿（1-12月）、幼儿（1-3岁）、儿童（0-15岁）、少年（11-15岁）、青春期（10-20岁）受累部位（空间定位）：器官水平：大脑、小脑、脑干、脊髓 、周围神经、肠脑组织水平：灰质、白质、脑膜、血管、神经根、神经干、动脉壁细胞水平：运动神经元、少突胶质细胞、施万细胞、神经节细胞亚细胞水平：细胞膜

14、、细胞质、线粒体、微管和微丝（该水平的致病因素有：路易小体、泛素化包涵体、神经炎性斑、神经原纤维缠结）蛋白水平：膜蛋白、通道蛋白、神经-肌肉接头、神经生长因子、转录因子（该水平的致病因素有：阮蛋白、突触核蛋白、tau蛋白、自身抗体、AChR抗体）染色体、核酸水平：RNA、DNA、mtDNA（该水平的突变致病的有： TDP43蛋白、 ps1基因、ps2基因、Park1-10基因、SCA1-SCA29基因分子离子水平：水、氧、糖、电解质、维生素、神经递质,神经系统疾病分类的思考,对疾病实质的认识层次程度不同，给出的诊断层次也不同：在基因、蛋白、细胞等层面都是不同诊断，在症状层面可能归为同一诊断：痴

15、呆VD、AD、FTD、DLB、PDD遗传性共济失调（遗传异质性）SCA1-SCA29帕金森病Park 1-10在症状层面不同诊断，在基因层面可能归为同一诊断（基因多效性）：腓骨肌萎缩症 、遗传性压力易感性周围神经病 PMP22基因强直性肌营养不良症、白内障、房室传导阻滞、假性肠梗阻萎缩性肌强直蛋白激酶基因（MD1基因）在症状层面、基因层面不同诊断，在蛋白层面可能归类为同一种病：PD、MSA、DLB 突触核蛋白病 PSP、CBD、FTLD-tau、 Pick病tau蛋白病 ALS、FTLD、FTLD-MND、AD、PD、DLB、CBD、佩里综合征、海马硬化等TDP43蛋白病突触核蛋白病与tau蛋

16、白病常出现重叠，如AD、PD、DLB患者神经元及少突胶质细胞内，可出现tau蛋白、 突触核蛋白病变共存现象，有复杂而又动态的相互作用。同一疾病实质从不同诊断角度，可以得出不同的诊断名称：抗NMDAR脑炎： 病毒感染后脑炎、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征 、癫痫、精神病肝豆：运动障碍性疾病、酮代谢异常性疾病、遗传病,神经系统疾病分类的思考,目前，从临床实践角度看，认识疾病不是越细微越好，也不是越粗略越好，以找到问题节点为度。问题节点可出现在不同层面水平，找到问题节点，才能考虑对“因”治疗：需从分子水平认识疾病：维生素B12缺乏核蛋白合成不足中枢神经系统甲基化障碍髓鞘脱失、轴突变性脊髓亚急性联合变性

17、需从基因水平认识疾病：神经纤维瘤病：NFI基因异常胚胎发育的第3周NFI基因表达肿瘤抑制因子减少来源于神经脊的细胞成分（施万细胞、黑色素细胞、皮肤细胞、神经细胞等）过度增值皮肤牛奶咖啡斑、雀斑、神经纤维瘤、虹膜错构瘤需从细胞膜水平认识的疾病：低钾型周期性瘫痪的一种：L型钙离子通道蛋白的基因改变骨骼肌细胞钾离子细胞内外浓度异常膜电位异常肌细胞膜轻度去极化兴奋-收缩偶联障碍骨骼肌肌无力需从神经递质水平认识的疾病：帕金森病：环境、遗传等多因素黑质多巴胺能神经原变性死亡基底神经核多巴胺减少基底神经核抑制性输出的抑制减少活动减少需从蛋白水平认识的疾病：朊病毒： PrP 基因突变SC型PrP型蛋白接触到C

18、型PrP蛋白神经元细胞内外SC型PrP型指数扩增海绵状脑病需从器官组织水平认识到疾病：心源性栓塞：心脏栓子阻塞脑动脉血流栓子形成远端动脉供血区缺血、缺氧脑梗死各种细胞死亡、凋亡、应激损伤、非特异性炎症反应.需从系统水平认识的疾病桥本脑病：免疫系统过度激活卒中样发作、精神症状、意识障碍、肌张力障碍、癫痫有些疾病假说很多，具体问题节点未知，只能对症治疗：阿尔茨海默病：淀粉样斑块+神经原纤维缠结路易体痴呆：路易小体+淀粉样斑块,解决临床问题为度,细分下去，无穷无尽，永无止境，充分体现了学海无涯，从发掘疾病实质的角度，以找到问题节点为度；从临床治疗的角度，也要适可而止，以能解决临床问题为度，即能应用现

19、有的知识和技术条件给病人的诊断、治疗。,诊断时注意,疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心病史：发病时间、症状特征、变化情况，既往病史，特别是相关病史，个人史、家族史，根据实际情况确定各种信息的权重。月经史有时重要，有时不太重要。病史要核实，杜绝官僚作风。体格检查：一般检查、昏迷检查、精神状态高级皮层功能检查、脑神经检查、运动系统检查、感觉系统检查、反射检查（包括病理反射）、脑膜刺激征、自主神经检查，按套路做，一步步来，疑难病人、教学查房、时间充裕可以；急诊工作如此操作，是耍花架子，三四个急诊同时出现，要最短时间评估，没时间、没可能也没必要仔细查全，以能发现疾病实质

20、为度。比如：昏迷病人：生命体征病史瞳孔痛刺激病理征脑膜刺激征无力病人：指令动作看肢体、看口角及伸舌各项阳性体征的权重不同：肢体瘫痪肢体感觉 自主神经症状单侧病理征、反射改变双侧病理征、反射改变阳性改变阴性改变,诊断时注意,疾病诊断：病史+症状+体征+辅助检查，一切以发掘“疾病实质”为中心辅助检查分类：按受检大小分类肉眼看的见的：体格检查、影像学检查、超声检查、电生理检查显微镜下看的见的：病理科、微生物看不见的：检验科按需要分类为了查明病变：必要的 为了监测病变：反复做、重复做为了排除诊断：想到的都要做为了科研：根据需要做 为了降药比：想尽办法做按诊断特异性分类脑出血： CT脑梗死：CT、MRI

21、SAH：CT、DSA脑炎：腰椎穿刺神经肌肉病：肌电图、肌酶学血管病：血管检查、血液检查、凝血功能检查、血小板功能监测认知评价：智能量表检查,诊断时注意,诊断：容易诊断的可直接诊断：脑出血、脑梗死、脑炎、脑外伤、脊髓压迫症等难以诊断的参照诊断标准：结脑诊断标准、阿尔茨海默病诊断标准、AIDP诊断标准 、Tourette综合、肝豆诊断标准 等比如：结脑的诊断金标准为细菌学诊断，但耗费时间长且检出率低，不适用于对结脑的早期诊断，故实际在临床应用的大多都是临床诊断标准。需要注意特异性、敏感性：有些疾病难确诊，有很多版的诊断标准，所有诊断标准都存在特异性、敏感性，根据这些标准得出来的诊断，都是概率。不能

22、生搬硬套，按图索骥。需要时间：比如副肿瘤综合征需要5年左右，多发性硬化必须有复发能诊断为复发缓解型， CCMD3关于躯体化障碍的诊断标准需要2年，排除不掉，诊断不出，可以“目前诊断考虑”要要注意因果关系 ：疾病可表现为症状+体征，然而，症状+体征不一定能诊断疾病，一叶知秋需要深厚的功力。注意诊断层次：以找到问题节点为度。诊断是相对的、动态的：鉴于认识水平、诊断条件等改变，如气管插管的困难气道，三个高手的困难气道和三个菜鸟的困难气道是有差别的。,诊断时注意,诊断：要要注意因果关系：一叶知秋？追风补影？晨轻暮重MG？蛋白细胞分离GBS？K-F环肝豆状核变性病？虎眼征Hallervorden_Spa

23、rtz病？蜂鸟征psp？十字征MSA？,诊断时注意,晨轻暮重线粒体肌病、运动神经元病、肌无力综合征蛋白细胞分离椎管梗阻、蛛网膜炎、poem综合征、SLE脑病、干燥综合征、多发性硬化角膜K-F 环原发性胆汁性肝硬化、儿童进行性肝内胆汁淤积、急慢性重症肝炎、多发性骨髓瘤、日本血吸虫感染、角膜老年环和铜制剂治疗患者等。虎眼征“海洛因脑病” 、CO中毒性脑病、缺血缺氧性白质脑病、皮质纹状体变性、某些早发性帕金森病（PD）和进行性核上性麻痹（PSP）等。,治疗时注意,治疗：1.对因治疗 2.对症治疗诊断治疗的相对性：随着医学的进步，越来越多的特发性、隐源性疾病有了明确诊断，既往一些无特效治疗的疾病有了规

24、范化治疗，所以要不断学习新知识。也有一些疾病目前没有办法治疗，所以也不要强求，结合目前的理论知识和实际环境尽力就行。根据致病因素对因治疗，对因不能，对症处理自身免疫性疾病激素、丙球、血浆置换；周围神经损伤维生素B1、B12、神经生长因子；感染性疾病抗感染变性性疾病神经生长因子、对症治疗椎体外系疾病调节基底节区神经递质平衡缺血性血管病改善脑循环，包括抗血小板聚集、活血化瘀；方法选择原则：两害相权取其轻，不能趁你病要你命,方法选择原则：两害相权取其轻，不能趁你病要你命,治疗时注意,治疗：1.对因治疗 2.对症治疗诊断治疗的相对性：根据致病因素对因治疗，对因不能，对症处理治疗措施：比如脑梗死，要分病因，对因治疗，血栓形成因素有血管壁、血容量、血小板、凝血功能、抗凝系统、纤溶系统等多方面，不能把所有注意力纠结在血小板的单抗还是双抗。单双抗的选择，可以监测血小板功能。临床指南：依据循证医学、专家建议、厂家推荐制定，临床效果是一个概率，版本多，更新快，实际应用中要个体化治疗，不能盲从。 （指南属三次文献 临床药物试验我们也做过 ）提高治疗效果及改变概率的方法,