医师三基培训呼吸机.ppt

1、机械通气基本知识,上海胸科医院外科ICU,什么是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,一.呼吸机基本使用方法,呼吸机机械通气的作用,1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体

2、交换。 3.减少呼吸肌作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)张力性气胸病人 (四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机治疗适应征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,通气模式,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合

3、通气模式正不断发展并应用于临床,术 语,触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？ 患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。,呼吸机常用的辅助通气模式（1）,间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,呼吸机常用的辅助通气模式（2）,同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量

4、、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。,SIMV的优点 1可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,呼吸机常用的辅助通气模式（3）,压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,呼吸机常用的辅助通气模式（4）,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压

5、入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,PEEP的主要作用1呼气末正压使呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合，如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对COPD患者选用 25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应

6、。但对8cmH2O以上的PEEP则需慎重。,呼吸机常用的辅助通气模式（5）,持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此模式中吸气与换气均由患者德自主呼吸自行触发，因此患者感觉较为舒适，,呼吸机常用的辅助通气模式（6）,压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。,使用呼

7、吸机的基本步骤（1）,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP 、CPAP）。,使用呼吸机的基本步骤（2）,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则

8、为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,使用呼吸机的基本步骤（3）,9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2 - -4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机的参数设定（1）,一、呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为812ml/kg。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，

9、一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。,呼吸机的参数设定（2）,呼吸机机械通气频率的设置通常机械通气频率可设置为820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压，影响肺通气/血流，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定（3）,呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血

10、流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。,呼吸机的参数设定（4）,呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时，吸入氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于

11、5060。,二.呼吸机通气的机械原理,正压通气的两大基本类型,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气,正压通气的两大基本类型,定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、

12、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气,定压型通气,压力恒定吸气流量为一变量呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换: (A)压力控制通气流量切换: (B)压力支持,Pressure,Flow,A,B,定压型通气的优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压,定压型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: 气道阻力 (A)肺顺应性 (B),定容型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性 ,定容型通气的缺点,可致高气道

13、峰压发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：病人不舒适气体交换受影响,小 结,在临床机械通气的实际应用中，选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。,三.重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,

14、161(5):1450-8,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,呼吸机模式模式 应用百分比 医生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,ICU中的机械通气,脱离呼吸机的模式模式 使用比例 医生的喜好PSV 36% 22%

15、SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%间断T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -,小 结,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,5道测验题,1.呼吸监测最直接的指标：C A. Spo2 B. Sao2 C. 血气分析 D.呼吸频率,2.机械通气病人气管插管导管气囊压力 CA . 5-10cmH2O B . 10-15cmH2O C . 15-20cmH2O D . 25cmH2O,3.压力支持模式下的病人不控制：E A.呼吸频率 B. 潮气量 C.吸气时间 D. 呼气方式 E. 吸气压,4.辅助通气时下列哪项不被吸呼比影响 EA. 呼气时间 B. 吸入气流量 C. 吸气时间 D. 吸气停顿时间 E .无效腔,5.辅助-控制通气模式中，在压力-时间曲线上表现为在呼吸机送气前（ ）触发波 BA. 有一个正向波 B. 有一个负向波 C. 有两个连续负向波 D. 有两个连续正向波 E. 有一个正向波，一个负向波,