1、 1 2018 年 全国优秀大学生化学 夏令营 申 请 表 此表（请用 A4 纸 打 印）及其它申请材料务必于 6 月 20 日之前 寄（或送） 达 我校。过期不再接收。以下内容请打印。 基本信息 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通讯地址： 邮编： 电子信箱： 电话（加区号）： 家庭住址 : 家长姓名及紧急联系电话 : 何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果： 发表的论文、出版物或原创性工作 ： 你认为有参考价值的其他内容： 2 你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）： 课程名称 成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教
2、材 普通化学 普通化学实验 分析化学 分析化学实验 仪器分析 仪器分析实验 有机化学 有机化学实验 无机化学 无机化学实验 物理化学 物理化学实验 结构化学 高分子化学 生物化学 材料化学 （可以添加相关课程，但不可以删除所列课程 ；如未修该课程，请注明；也可用所在学校教务部门出具的正式成绩单代替本表格 ） 请列出你的 2 位推荐人的以下信息： 姓 名 职称或职务 所 在 单 位 联系电话 电子邮件 “我保证提交的申请表和其它全部申请 材料的真实 性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意北京师范大学 化学学院 拒绝我的夏令营申请或取消我的优秀营员资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名： 申请人签名： 日期： 年 月 日 申请人 所在（院系、专业）的同年级人数为 人。该生前二年半学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。 （ 请务必填写所在院系同年级总人数，名次和在前 %几 ） 院系教务部 门负责人签字： 院系教务部门公章： 年 月 日
