1、零售药店药品经营许可证注销程序一、注销药品经营许可证的情形1、药品经营许可证有效期届满未换证的。2、零售药店终止经营或关闭的。3、药品经营许可证被依法撤销、撤回、吊销、收回、缴销或宣布无效的。4、不可抗力导致药品经营许可证的许可事项无法实施的。5、法律法规规定的应当注销行政许可的其他情形。二、 办事程序因出现上述 1、2、4、5 款情形而注销药品经营许可证的，应在情形发生后 30日内，由企业向所在地县级食品药品监督管理局填报药品经营许可证注销申请书，并上缴药品经营许可证正副本原件，连云港食品药品监督管理局作出同意注销的决定，按规定自注销之日起 5个工作日内通知工商行政管理部门。逾期不申请和上缴
2、的，市局将直接注销药品经营许可证。出现上述第 3款情形而注销药品经营许可证的填写药品经营许可证注销申请书，并收回药品经营许可证正副本原件。市局自注销日起 5个工作日内通知工商行政管理部门。三、注销应提交的材料1、企业注销申请报告（药品零售连锁企业的连锁门店注销药品经营许可证的，必须由药品零售连锁企业法定代表人签署意见）2、 药品经营许可证注销审批表3、 药品经营许可证正、副本原件4、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明四、材料范本XX县（市、区）药店注销材料年月日XX县（市、区）药店注销材料目录序号 主 要 内 容 页码1企业注销申请报告（药品零售连锁企业的连锁门店注销药品经营许可证的，
3、必须由药品零售连锁企业法定代表人签署意见）2 药品经营许可证注销审批表3 药品经营许可证正、副本原件4 管辖区药监部门出具证明5 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 药 品 经 营 许 可 证 注 销 审 批 表受理编号： 连云港食品药品监督管理局制企业名称（盖章）法定代表人 企业负责人质量负责人 许可证号缴回许可证情 况交许可证人签名：年 月 日收许可证人签名：年 月 日申 请注销原因药品经营许可证有效期届满未换证的；药品经营企业终止经营药品或者关闭的；药品经营许可证被依法撤消、撤回、吊销、收回、缴销或者宣布无效的；不可抗力导致药品经营许可证的许可事项无法实施的；法律、法规规定的应当
4、注销行政许可的其他情形。法定代表人或企业负责人签字（盖章）：联系电话： 年 月 日县（市、区）药监局意见年月 日（公章）年 月 日(公章)审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批意见审 批： 年 月 日（公章）行 政 许 可 （ 行 政 确 认 ） 申 请 材 料 真 实 性 保 证 声 明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称(或姓名):Name: ID number : （如
5、属于企业申请划“/” 。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this
6、 application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)（企业盖章）（the seal of
7、 the enterprise ）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.身份证号:ID number:ID
