1、入院记录书写规范河北省住院病历书写质量评估标准入院记录20分1、在 24小时内完成；2、一般项目填写齐全1、缺入院记录 单项否决 2、实习医师书写的入院记录无本院上级医师签名视为缺入院记录 单项否决 3、缺现病史或主诉 单项否决4、缺体格检查 单项否决 入院记录20分3、主诉体现症状 +部位+时间，能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项 主诉叙述不完整，未突出重点 3 主诉描述不够简明扼要 1现病史与主诉不相符 1现病史中发病诱因描述不清 1现病史中主要疾病的
2、发展变化描述不清 1发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全 1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录 1缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、喂养史）3/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1既往史记录不完整 1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 河北省住院病历书写质量评估标准入院记录20分5、体格检查齐全。个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史） 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整 1体格检查记录不准确、有漏项 1体格检查顺序颠倒 1体格检查遗漏主要的阳性体征 3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3需有专科情况的病历缺专科检查 3专科情况查体不准确，记录
3、有缺陷 2辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷 0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷 2其他空项 /漏项 2/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）河北省住院病历书写质量评估标准定义l 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录分类l 入院记录l 再次或多次入院记录l 24小时内入出院记录l 24小时内入院死亡记录入院记录书写完成时间l 入院记录及再入院记录：应在患者入院后 24小时内完成。l 24小时内入出
4、院记录：应于患者出院后 24小时内完成。l 24小时内入院死亡记录：应于患者死亡后 24小时内完成。入院记录书写完成时间l 患者入院 24小时内转科 :l 由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。入院记录书写资质l 由在本院注册的执业医师书写。l 也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。 入院记录的内容l 一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查（ 如无可去除该项 ）、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。
