医院 手术分级管理制度.doc

1、- 1 -手术分级管理制度依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发201294 号）、医疗技术临床应用管理办法等法律法规，制定本制度。一、手术分级根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

2、（一）住院医师1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以内者。2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年- 2 -以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以内者。2、高

3、年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师

4、：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术分级授权管理（一）医院建立手术分级管理定期能力评价与再授权制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务科负责日常管理工作。（二）按照医疗技术临床应用管理办法规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。（三）开展与三级医院相适应的手术，我院可开展一、二、三、四各级手术，加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全。（四）择期手术患者，需要全身麻醉（含基础

5、麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。- 3 -五、建立手术分级管理定期能力评价与再授权制度（一）审核程序1、申请人需填写济南市中医医院手术（麻醉、介入、腔镜）权限申请申报表，报科室医疗质量管理小组进行考核。2、科室医疗质量管理小组同意后，科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其手术级别，同意后签署意见上报医务科。3、医务科对其职称、手术权限、申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院质量管理委员会。4、医院质量管理委员会根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。5、医院对手术医师可承担的手术项目实施动态管理，至少每两年由医院和科室按其

6、手术操作能力、医疗质量等指标评价审核，进行再授权，重新确定每位手术医师手术权限。（二）特殊手术审批1、高风险手术高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。各临床科室从事高风险诊疗技术人员须填写高风险诊疗技术资质申请表，由科室医疗质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。医务科对其职称、手术权限、申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。2、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手

7、术超出值班医师手术权限级别时，应按规定请示上级医师，需要时逐级上报，并及时向科主任汇报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级- 4 -医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师或科主任。3、新技术、新项目手术拟开展的新技术、新项目必须符合国家相关法律法规和规章制度，应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性，符合社会伦理规范。首先按照医院医疗技术准入和管理制度的规定，进行新技术、新项目的审

8、批、登记。然后按照高风险诊疗技术进行审批，填写高风险诊疗技术资质申请表，上报医务科，经医院质量管理委员会同意后，方可进行手术。4、需要特殊审批的手术主要包括该学科新开展或高难度的重大手术；邀请国内外著名专家参加的手术；预知预后不良或危险性很大的手术；可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士等）的手术；可能导致毁容或致残的手术；大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任审批签字同意后，报医务科，分管院长审批后，医务科备案。六、本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其相应的手术级别。七、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。八、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。