人人安康百万医疗保险产品常见问题解答.doc

1、1“人人安康”产品常见问题解答使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品，权利义务以保险合同及保险条款为准。1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往医院的救护车使用费用？条款中同一城市如何界定？答：仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标准详见条款“ 救护车 使用费” 的释义。在直 辖市境内或地级市境内均可认定为同一城市。2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为200 万？答：被保险人确诊恶性肿瘤的，保险人先在一般医疗保险责任项下给付保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再在恶性肿瘤医

2、疗保险责任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可获得 200 万元赔偿，但因总保险金额为 200 万，被保险人在同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的，恶性肿瘤最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿金额。23.被保险人在异地医院，如北上广地区医院治疗发生的医疗费用是否可正常赔付？答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以上公立医院普通部，均符合条款约定的医院。但需要注意，若被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付的，我公司在理赔时则按照 60%的比例赔付，因此建议客户提前向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不予报销给客户造成损失。4.住院期间发

3、生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔付？答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳食费用属于赔付范围，住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用是也属于赔偿范围。餐饮费、陪护费不属于赔付范围。5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单？是否只要符合释义 8.8 的医疗机构，保险人均予以认可？答：“ 保 险人 认可的医 疗机构” 与传统医 疗险条款中的表述相同，无具体医院清单，可用于特殊情况下治疗的赔付，如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人认可同意的。如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构” 明3细的，可在保单中

4、特约载明。6.一般医疗保险责任不够具体、明细及清晰，是否只要是普通疾病类都算是一般医疗责任？答：一般医疗保险责任为通用保险责任，恶性肿瘤医疗保险责任为恶性肿瘤专用保险责任，被保险人因非恶性肿瘤疾病、恶性肿瘤疾病或因意外伤害进行合同约定治疗的，均可在一般医疗保险责任项下赔付。7.对于因急救使用的营养药是否可以报销，比如白蛋白、牛黄丸？答：按条款约定执行，营养补充类药品均不在保障范围。8.未参加社会医疗保险人员投保本产品后，赔付比例会降低吗？答：被保险人以未参加社会医疗保险身份投保（保费比有参保的高），赔付比例不降低。9.“既往症”释义中，列出三点既往症情况，是否为全部情况？答：根据条款“8.27

5、 既往症”释义，既往症定义为“指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”，所列三种情况为“通常 ”情况。10.确诊恶性肿瘤后因普通疾病如肺炎住院治疗是否需要扣除 1 万元免赔额？4答：对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，无论是治疗恶性肿瘤的医疗费用，还是用于治疗非恶性肿瘤疾病或意外伤害的费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额。11.若被保险人因等待期后出现的牙痛或者镶牙后引起牙床发炎疼痛，严重到需要住院，所发生的相关治疗费用是否属于保险责任？答：根据条款约定，非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、

6、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）属于责任免除。12.特需医疗发生的医疗费用，如果在社会医疗保险报销范围内，人人安康是否可以报销？答：根据条款约定，在特需医疗发生的医疗费用不属于保险责任。13. 哪些费用可用于抵扣免赔额？答：被保险人从其他途径（如其他保险公司的相关险种；人保财险的意外医疗保险，企业补充医疗等）已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。14. 被保险人等待期后因感冒在门诊治疗发生的医疗费用是否可以报销？5答：如果仅仅在

7、门诊治疗，则不能报销；如果感冒加重并在 7 日内（含住院当日）到合同约定医院普通部住院治疗，且入院时间在保险期间内的，对于住院前 7 日（含住院当日）的门诊治疗费用，由于符合条款约定的“ 住院前后门急诊医疗费用” ，因此可以予以报销。15. 产品停售后，是否还可以续保到 80 岁？答：根据条款“2.5 续保”相关内容，产品停售的，不再支持续保。但对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的，若迭代升级后的产品另有承保规定的，从其规定。16.续保时的保费是否和首次投保时的相同？答：本保险产品的保险期间为一年，期满后投保人可申请续保，续保保费根据被保险人申请续保时的年龄所对应的保费价格确定。同时我公

8、司有权根据医疗费用水平变化、本保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人。被保险人即使仍在 5 岁一档的同一投保年龄段内，续保保费也可能因费率调整而发生变化。17.60 岁以上续保保费什么时候发布？答：60 岁以上续保方案的保费价格拟定如下：不含特需医疗、国际部医疗年龄（ 周岁） 有社保 无社保61-65 1,900 6,100666-70 2,800 8,70071-75 3,600 11,00076-80 4,500 14,000上述方案价格仅供客户咨询时参考使用，具体续保方案价格以总部正式发文为准。18.续保是否

9、还需要填健康问卷？答：不需要。19.买时没有怀孕，续保的时候可不可以买？答：续保时不需要回答健康问卷，符合投保条件，但要提醒客户，与怀孕相关的医疗费用是责任免除，不属于保险责任，具体见条款责任免除第 22 条。20.“人人安康”产品不能保证续保，客户担心产品停售而无法续保，如何正确认识产品停售问题？答：首先，按照相关监管规定，财产保险公司不得销售含有保证续保条款的健康保险，我公司将严格执行此项规定；其次，市场中绝大多数同类产品均保留了停售、调费的权限。停售风险并非“人人安康 ”产品独有。作为一款高保额、低保费的产品，分公司在销售过程中不得夸大宣传，包括不得将本产品作为重疾产品的替代产品进行宣传

10、推广。21.被保险人首次投保后且在等待期后出现疾病并正常理赔，该疾病出现在健康问卷中，是否符合续保条件？若可以续保，续保后因同一疾病住院是否可以赔付？7答：续保时不再进行健康问卷问询，被保险人不存在不如实告知的情况，且不存在条款“2.5 续保”所列不再接受续保的四种情况的，被保险人可以续保，连续续保后，可对已理赔疾病进行赔付。22.若我司产品升级以后，客户续保时选择高保额的新方案或其他方案时，是否也是无条件给予续保？答：产品升级后，将提供客户续保时可升级的方案范围，并不进行健康问询。对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的，若迭代升级后的产品另有承保规定的，从其规定。23.发生理赔后，下一年

11、会被拒绝续保吗？会因此调高费吗？答：除条款列明的 4 种不接受续保的情形，被保险人发生理赔后仍可续保。保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。24.销售人员用手机为客户出单，客户已在手机的投保人和被保险人处签字，是否还需要上传纸制的健康问卷？答：不强制要求。如果分公司从加强风控管理的角度考虑有上传纸质健康问卷的规定或要求，可执行该规定或要求。25.中高端医疗保险条款将来是免税条款，现在系统中给客户打发票如何处理？8答：因该产品尚未获得备案号，目前按应税处理。26.一些上了年纪的客户，不会签署电子版健康问卷。是否可以签署纸质版上传？答：可以。27.社

12、会医疗保险身份的认定？答：根据条款社会医疗保险的释义，本保险合同所称社会医疗保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目以及城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等保障项目。军人有国家提供的医疗保障，类似于公费医疗。对于军人和有公费医疗保险的被保险人，可参照有社保购买。在后续理赔时，如果被保险人超出军人保险或公费医疗指定医疗机构的范围就医的，按照有医保但未用医保结算的赔付比例（60%）进行赔付。被保险人通过军人保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。28.省外客户是否可以购买人人安康？答：对于在省内常住或长期工作，但社保所在地或户口在省外的

13、客户，可以购买人人安康，但需要注意若以“有社保”身份参保的，需先通过社保报销后再到我公司索赔，否则保险金赔付比例将从 100%调整为 60%。29.外国人定居在国内可以投保吗？9答：可以。如果外国人在中国境内参加了社会医疗保险（在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第 16 号），可以有社保身份投保。若没有参加社会医疗保险，则只能以无社保身份投保，销售时要向客户提醒本产品仅保障国内二级及以上公立医院普通部，公立医院国际医疗中心、外宾医疗以及私立医院、国际诊所等医疗机构均不在保障范围。30.如何填写健康问卷？答：投保人必须对被保险人健康状况充分了解，并且

14、投保人必须对健康问卷所列问题进行如实回答。若投保人不完全了解被保险人身体状况，应就健康问卷逐一问询被保险人本人后据实填写。对于被保险人不知道自身健康指标异常，但其健康状况与健康问卷第 2 条之外的所有条件均完全符合的情况，属于如实告知。 “对于上述条件，被保 险人的状况是否完全符合？”应勾选“是 ”。31.购买此保险是否要求强制体检？答：无需强制体检。32.如何理解健康问卷中的第 2 条“健康检查结果异常 ”？答：（1）健康检查结果出具的机构应满足如下要求：二级及以上的医院或其设置的体检中心、知名连锁商业体检中心10（慈铭、美年、爱康国宾）的检查结果。（2）若被保险人健康检查结果正常，或满足本

15、条所列的“不属于健康 检查结 果异常的情况” ，此条回答 结论为“是”。若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的“不属于健康 检查结 果异常的情况” ，但医生未曾 对异常结果提出进一步复查、治疗或手术建议的，此条回答结论为“是” 。若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的“不属于健康 检查结 果异常的情况” ，但未曾按医生的建 议去医院复查的，此条回答结论为“否” 。（3）健康问卷中提及的“医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”在实际操作中如何判定？答：以体检报告或二级及以上医院就诊病历医生的书面意见为准。（4）高血压、高血脂吃药后控制在问卷限定的血压、血脂要求范围内，如何选择？通过用药符合问卷第 2 条如下情况，此条回答结论为“是 ”。 血脂偏高，但血压的收缩压低于 140mmHg 且舒张压低于 90mmHg 血压偏高，但收缩压低于 160mmHg 且舒张压低于100mmHg，并且血脂正常33.如何理解健康问卷第 3 条“在过去 2 年内被保险人未