河源市城乡居民基本医疗保险经办规程.doc

1、- 1 -河源市城乡居民基本医疗保险经办规程（征求意见稿）总则第一条 为加强城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保) 业务经办管理，规范业务经办操作流程，依据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163 号）、 广东省深化城乡医疗保障体制改革方案（粤府办 201219 号）、 河源市城乡居民基本医 疗保险实施办法（河府令 1 号）等有关规定，制定本业务经办规程。第二条 本规程用于指导全市城乡居民医保业务经办管理工作，主要包括：参保登记、就医管理、费用结算、基金核算与统计管理、稽核内控与信息档案管理。第三条 城乡居民医保实行市级统筹、属地管理，市级社保经办机构（以下简称市级）

2、负责组织指导和监督各县区社保经办机构开展城乡居民医保业务经办管理服务工作。市级医疗科负责汇总所有县区清算拨付，各县区负责汇总本县区定点医疗机构医疗费用的清算、受理本辖区城乡居民提交的零星报销资料并录入河源市社会保险信息系统（以下简称系统）提交清算，乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所负责受理城乡居民提交的零星报销资料并录入系统提交清算至县区社保局。第四条 县 区社保经办 机构要充分利用乡镇（街道）人力- 2 -资源和社会保障服务所、定点医疗机构、学校及社保机构委托村（居）委会等相关单位，共同组织实施城乡居民医保服务工作。第五条 县区社保经办机构要按照本规程明确岗位职责，建立考核机制，确保业务经

3、办的科学准确、优质高效。参保登记第六条 河源市城乡居民医保参保登记的主要内容包括：姓名、居民身份证号码、特殊参保群体类型、性别、民族、居住地址、联系电话、户籍性质、户籍所在地址、年度普通门诊定点医疗机构等（参保登记表，详见附件 1）。第七条 中途参保符合中途参保条件的人群需携带户口簿或身份证等相关资料到户籍所在地社保经办机构申请（中途参保审批表，详见附件 2）和资料审核，审核通过后打印托收单，到协议银行各网点缴费，市级财务部门负责到账确认。属特殊人群中途参保的，参照特殊人群参保缴费方式。七七七 信息变更城乡居民参保信息变更时，参保人应携带相关资料到参保地社保经办机构保险关系部门申请办理变更登记

4、手续（信息变更表，详见附件 3）。变更个人基本信息的，需提交个人身份证或户口薄。申请变更姓名及公民身份号码的，需提交户籍所在地公安机关的变更证明材料。迁居台港澳及国外的参保人员申请变更原个人资料的，需提交原户籍- 3 -地公安机关出具的迁移证明、现居住地颁发的有效身份证，尚未取得居住国身份证的，需提交有效护照。第九条 基金征缴一般人群首次参保的城乡居民携带户口簿或身份证到户籍所在地社保经办机构登记，再到协议银行各网点缴费或通过微信公众号自助缴费，缴费成功后市级财务部门负责到账确认。续缴人群参保可携带户口簿或身份证直接到协议银行各网点缴费或通过微信公众号自助缴费，缴费成功后市级财务部门负责到账确

5、认。特殊人群每年 9 月中旬前，各县区社保经办机构根据相关部门提供的特殊人群参保名单生成托收单，相关部门根据托收单金额向当地财政局申请缴费资金，财政局将资金直接划入河源市城乡居民医保收入户，市级财务部门负责到账确认。第十条 选定年度普通门诊基层定点医疗机构城乡居民缴费时，必须同时就近选择一家我市基层定点医疗机构（社区门诊、乡镇卫生院）作为普通门诊首诊医院，首诊医院一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保人在本年度内发生户口迁移、工作单位流动等情况或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可凭户籍迁移、工作调动等材料到参保地社保经办机构办理变更手续。在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医

6、疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。- 4 -就医管理第十一条 门诊就医管理（一）普通门诊参保人凭身份证、社保卡或户口簿在经审核选定的普通门诊基层定点医疗机构就医。（二）城市公立医院门诊诊查在城市公立医院（市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、源城区人民医院）办理就医挂号，统筹基金支付 6 元/次。（三）门诊特定病种1.申请登记。由参保人填写河源市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请表 （详见附件 4） ，经二级以上定点医疗机构的医师审核并填写治疗方案简述，医务科签署确认意见，凭疾病证明、检查结果、出院小结或近一年来门诊病历等资料到参保地社保经办机构申请。符合条件的，经初审、复审、审批后录入系统

7、备案，出具河源市特定病种门诊登记表 。2. 就医。参保人凭身份证或社保卡到市内定点医疗机构就医。（四）急诊留观参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理急诊抢救、留院观察。第十二条 住院就医管理- 5 -市内就医参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理就医登记。异地就医参保人凭身份证（或社保卡）、转诊证明（或疾病诊断书）到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构办理异地就医登记，经审核完成备案后出具广东省异地就医备案登记表。参保人凭身份证（或社保卡）、 广东省异地就医备案登记表到异地医院就医。 外伤就医患者因意外伤需要住院治疗的，病人家属提供定点医疗机构出具病历首页及病

8、人外伤承诺书，经参保地社保经办机构稽查核实后出具就医介绍信，在定点医疗机构进行联网即时结算。费用结算第十三条 联网即时结算市内就医参保患者在市内定点医疗机构因普通门诊、城市公立医院门诊诊查、特定病种门诊、急诊留观、一次性医疗补助、普通住院发生的医疗费用，诊疗结束后凭本人身份证或社保卡办理即时结算，支付个人自付金额，统筹基金支付金额由社保经办机构与定点医疗机构结算。- 6 -各定点医疗机构应向参保患者出具明确统筹基金支付和个人自付金额的票据、疾病诊断书、费用汇总清单、结算单等资料；每月 10 日前向所在辖区社保经办机构提交清算申请并提交人员分类汇总表。各县区社保经办机构每月20 日前对定点医疗机

9、构提交的清算申请经初审、复审、审批后，提交市级。市级医疗部门汇总，并经医疗、财务部门复核、领导审批后，于每月 25 日前移交财务部门支付。异地就医参保患者在市外定点医疗机构因住院发生医疗费用，诊疗结束后凭本人身份证或社保卡办理即时结算，支付个人自付金额，统筹基金支付金额由市级审核后通过省异地就医平台与各定点医院结算。市级医疗部门汇总，并经医疗、财务部门复核、领导审批后，于每月 24 日前移交财务部门支付。第十四条 零星报销参保人在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用因系统、网络故障等原因未能即时结算，凭相关资料到各县区社保经办机构或乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所申请报销，需提交材料如下：（

10、一）普通门诊（含狂犬疫苗、免疫性球蛋白）：门诊费用票据、费用清单、疾病诊断书、身份证、社保卡或银行卡。（二）特定病种门诊：门诊费用票据、费用清单、身份证、社保卡或银行卡。- 7 -急诊留观：急诊费用票据、抢救病情记录、费用清单、疾病诊断书、身份证、社保卡或银行卡。（三） 生育医疗补助：住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、结婚证、申领城乡居民生育待遇承诺书、身份证、社保卡或银行卡，非本市户籍参保人需提供准生证（计划生育服务证）和出生证。（四） 普通住院：住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、身份证、社保卡或银行卡。（五） 外伤1. 己方责任：参保人自身原因外伤住院，凭病历首页、

11、住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、住院介绍信、身份证原、社保卡或银行卡等材料按比例报销。属交通事故的，统筹基金支付金额应先剔除交强险赔付部分，再按比例报销。2. 他方责任：参保人自身无责任的外伤住院，由责任方全额负担其医疗费用，统筹基金不予支付。如无法确定责任方、责任方确无法赔付、责任方逃逸等，根据司法行政部门的法律文书，经当事人或当事人家属申请，凭病历首页、住院费用该票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、住院介绍信、身份证、社保卡或银行卡等材料，基金可按规定予以先行支付。3. 多方责任：参保人因交通事故、打架斗殴等原因外伤住院，根据公安、交警等相关行政主管部门的责

12、任认定确定责任分担比例。符合统筹基金支付的部分，己方负主- 8 -要责任的，分担 70%，己方负次要责任的，分担 30%；负同等责任的，分担 50%。属交通事故的，统筹基金支付金额应先剔除交强险赔付部分，再按上述分担比例报销。符合基金先行支付条件的，可按规定予以先行支付。参保人凭病历首页、住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、责任认定材料、住院介绍信、身份证件、社保卡或银行卡等材料办理报销。（七）新生儿报销1. 随父母报销：符合计划生育政策出生的新生儿，出生时其父母一方已参加本市基本医疗保险，其在出生自然年度内发生的住院医疗费用，凭住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、

13、申领城乡居民生育待遇承诺书、新生儿父亲或母亲的身份证、结婚证、社保卡或银行卡等材料办理报销，非本市户籍参保人员需提供准生证（计划生育服务证）和出生证。2. 参保报销：新生儿在出生三个月内入户凭户口簿参保，其出生到参保前发生的住院医疗费用，凭住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、社保卡或银行卡等材料办理报销。（八）住院费用票据破损、遗失报销流程参保患者的住院费用票据损坏或遗失，需到就诊医疗机构复印存根联（盖章），连同费用清单、疾病证明、出院小结、承诺书、身份证、社保卡或银行卡等资料到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构提出- 9 -申请并填写医疗业务办理申请表（详见附件 5

14、）。经稽查核实，按规定核发医疗待遇。第十五条 医疗费用录入与审核乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构工作人员在录入系统时，要根据“河人社发20165号”规定，录入系统时凭票据清单按乙类与自费逐项明细录入，包括检查费（含化验、检验费）、药费、材料费、治疗费、床位费、手术费等费用。（一）个人自费 25%费用的特殊诊疗项目，在录入系统时应单项录入。特殊检查项目类：N 乳头立体照像、眼视盘+N 纤维层照像、无他性希氏束心电图、窦房结功能测定、程序结功能测定、视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发哮喘试验、经食道超声心电图、彩色多普勒超声检查、伽玛显像、单光子发射电子计算扫描仪

15、（SPECT）、CT、核磁共振成像（MRI）、除明确不列入医保基金支付范围的项目外其他单项费用在 300 元（含 300元）以上的检查项目。（二）特殊治疗项目类，在录入系统时也应单项录入。个人需自费 25%，其中进口材料自费 40%然后再按报销比例报销。特殊治疗项目类包括人工关节、人工喉、人工晶体、血管支架、钢板和心脏起搏器以及其他植入性器材（进口材料 40%）；伽玛刀治疗；光刀治疗；心脏激光打孔；快中子治疗项目；体外震波碎石；高压氧仓治疗；射频治疗；除明确不列入医保基金支付范围的项目外，其他所使用的- 10 -同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在 1000 元以上（含 100

16、0 元）的项目（肿瘤病人使用医疗直线加速器治疗时除外。（三）药品的明细录入需逐一各项录入系统。具体参照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 版）和广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 年版），在两本内容有冲突的情况下，按照更有利于参保人员用药保障的限定支付范围执行。1. 未列入药品目录范围内的药品和未经批准的自制药剂均为自费药品，录入丙类药类别，基金不予支付；2. 标注“乙类”字样的药品，按 95%报销比例纳入统筹基金支付范围；3. 使用全血或成份血时，按“乙类”药品支付；4. 白蛋白只限急救时和适应症使用，个人自付 30%后，再由基金按比例支付。5. 参保患者出院带药限药品目录内，属于治疗所需的药物，其带药限量：急性病不得超过 3 日药量，慢性病不得超过 7 日药量。乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构工作人员收到参保患者提交的医疗待遇申请资料之日起，根据以上系统操作规则在 5 个工作日内录入明细并提交到本辖区县区社保经办机构，县区社保经办机构在 5 个工作日内将报销明细提交到市级，市级在 5 个工作日内打印汇总拨付清单，所有报销流程需在 15 个工作日内处理完