1、 台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 照片 台湾永久居民身份证件号码: 联系电话 通讯地址: 电子邮件: 医学专业最高学历: 毕业学校: 所学专业: 毕业时间: 毕业证书编号: 取得台湾行医资格时间: 年 月 日 行医资格证书编码: 在台湾执业机构名称: 在台湾执业机构从事专业: 申请执业类别 : 申请执业范围 : 申请人签名: 年 月 日 大陆聘 用医疗机构名称: 拟 从 事 专 业: 聘 用 时 间: 年 月 日至 年 月 日 (医疗机构盖章) *年 *月 *日 省卫生计生委 医政局经办人 审查意见 1、申请人: 2、聘用机构: 3、拟批准执业注册
2、范围: 4、拟批准执业注册期限:自 年 月 日 至 年 月 日 。 5、其它: 经办人签字: 年 月 日 台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 (示范文本 ) 姓名: XX 性别: XX 出生日期: X 年 X 月 X 日 照片 台湾永久居民身份证件号码: XXX 联系电话 XXX 通讯地址: XXX 电子邮件: XXX 医学专业最高学历: XXX 毕业学校: XXX 所学专业: XXX 毕业时间: XXX 毕业证书编号: XXXX 取得台湾行医资格时间: X 年 X 月 X 日 行医资格证书编码: XXXX 在台湾执业机构名称: XXXXX 在台湾执业机构从事专业: XXX 申请执业类别 : XX 申请执业范围 : XX 申请人签名: XXX X 年 X 月 X 日 大陆聘用医疗机构名称: XXXXX 拟 从 事 专 业: XXX 聘 用 时 间: XX 年 X 月 X 日至 XX 年 X 月 X 日 (医疗机构盖章) *年 *月 *日 省卫生计生委 医政局经办人 审查意见 1、申请人: 2、聘用机构: 3、拟批准执业注册范围: 4、拟批准执业注册期限:自 年 月 日 至 年 月 日 。 5、其它: 经办人签字: 年 月 日