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施放气球器材和设备登记表单位名称（盖章）：新天地科技服务中心 日期：2016 年 1 月 1日序号 器材及设备名称 数量 使用性能及状况1 皮卡运输车 1 辆 在用，性能良好2 氦气瓶 20 个 在用，经厂家检定3 静电接地链 2 条 在用，性能良好4 充气管 2 条 在用，性能良好5 防静电服 10 套 在用，性能良好6 防静电手套 若干 在用，性能良好7 扳手 2 个 在用，性能良好8 气瓶开关转轮 4 个 在用，性能良好9 灭火器 4 在用，性能良好10 说明：1、本表内容应视实际情况填写；2、 “使用性能及状况”栏可分两种情况填写：（1）对于新申请资质的单位，可视器材设备实际情况填写“性能良好”等；（2）对于延续资质的单位，视器材设备实际情况填写“在用，性能良好”等。
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