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护理记录书写规范护理记录书写规范一、概 念护理记录 是护士针对患者在接受医疗护理过程中，记录住院患者住院期间病情变化及各项护理活动内容的文字资料。一般患者护理记录书写规范遵循原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范重点要求 客观性 -真实、准确 时效性 -及时、动态、完整 循证性 -学科、科学、规范写什么 记你 看 到的 记你 监测 到的 记你 听 到的 记你 做 到的一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录要求（一）一般护理记录应遵循 护理文书书写相关规1、 书写要求（ 1）蓝黑墨水书写、不能遗失、涂改、伪造。（ 2）字迹工整、表述准确、楣栏项目齐全。（ 3）使用中文和医学术语，注册护士签全名。（ 4）记录时间具体到分钟。（ 5）顶格标明记录日期及时间，另起一行空二格记录具体内容。（ 6）未注册护士应由上级护士审阅、修改并签字。（ 7）自然分娩产后 12h，剖宫产产后 24 h严密观察并有护理记录。记录内容：生命体征、子宫收缩、阴道出血、腹部伤口、侧切伤口、产后排尿、腹痛、腹胀、入量、泌乳情况以及自觉症状。2应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写 齐全 ，内容包括 患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间 。客观记录 病情观察情况、护理措施和效果 ，护士 签名 ，记录时间 具体到分钟 。一般患者护理记录要求（一）
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