1、档案编号_受理时间_申报类型_临沂市城市排水许可申请表排水户名称(章): 排水 项 目 名 称 : 申 请 类 别： 首次申请 延期申 请 临沂市住房和城乡建设委员会监制2申请单位 单 位代 码地 址 （注册或营业、办公地址） 邮 编法定代表人 电 话 手 机联 系 人 电 话 手 机排水（建设）项目名称：排水（建设）项目地址：排水（建设）项目性质：用水量（m 3/日） 排水量（ m3/日）总用水量其中，自来水量其中，自备水量 总排水量其中，生产(含餐饮)污水量 其中，生活污水量未经处理自行处理污水处理方式（中打“” ）委托处理污水处理工艺住宅面积(m 2) 商场面积(m 2)办公楼面积(m
2、2)住宅类(包括商住、商办等)占地面积(m2)总建筑面积(m2)餐饮面积(m 2)主要产品、服务或主要原料：产业类 (包括宾馆、医院、餐饮等)主要生产工艺及污染物产生流程、污水处理工艺流程（框图，可附图）：基坑排水 类基坑排水方案、基坑设计图（框图，可附图）：排水户排水水质情 况（可附表）：3外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m 3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）123456排水项目、排水管道平面示意图，图中标明专用检测井位置、外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等（可附图）：4备注：此表一式两份。受理意见：受理人：
3、年 月 日 现场踏勘意见：踏勘人： 年 月 日 审核意见审核意见：审核人： 年 月 日审批意见 （章）批准人： 年 月 日备注5填 表 说 明1、本申请表第 2、3 页内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章，档案编号、受理时间、申报类型由发证机关填写。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。4、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。5、封面部分“申请类别 ”一栏，申请人如果是首次申 请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“ 延期申请”后的方括号内打勾。6、第 2 页“基本情况 ”部分， “用水量”、 “排水量”应如实填写，并提供相关依据， “污水处 理方式” 在相应的方框内打勾即可，如是自行 处理，还需注明污水处理工艺。
