卫生单位医疗及业务质量管理考评表(医政处2010版院感).doc

1、2010 年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（医院感染管理 100 分）考 核 单 位：2010年 月 日 类 别 分值 检查方法与内容 评分标准 得分 扣分原因组织制度管理 51、建立健全医院感染管理组织、制度 :查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及 16 个核心制度。2、规范履行医院感染管理职责：查医务、 护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值。3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体 现持续性质量改建。1、查历史文件看组织建设与调整，未建立 组织/未适时调整扣 1 分、未独立设置医院感染管理科扣 1 分、制度不健全少 1 个制度扣 1

2、 分。2、一个部门未规范履行职责扣 1 分，分 值未达到卫生行政部门要求扣 1 分。3、工作总结未反映问题扣 1 分，无整改措施扣 1 分，未体现持续性质量改 进扣 1 分医院感染监测管理 101、规范开展医院感染病例监测：前瞻性监测100%、回顾性 调查有原始记录、 监测资料汇总、统计反馈。2、规范开展抗生素使用监测：抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查。3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省实施细则 要求开展监测。4、规范开展环境卫生学监测：按省实施细则要求开展监测。5、规范开展目标性监测：按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测。6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测，查过 去

3、3 年医院感染聚集性感染记录1、查现病历 5 份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣 1 分，无原始 记录扣 1 分，未定期汇总统计扣 1 分。2、未开展抗生素使用调查、 围术期预防性使用抗菌药物调查各扣 1 分。3、监测遗漏区域和项目各扣 1 分。4、监测遗漏区域和项目各扣 1 分， 发生流行暴发未适时开展监测扣 1 分5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展泛耐药菌监测，未制定隔离 预防措施各扣 1 分。6、未记录过去 3 年医院感染聚集性感染事件、无调查、无报告与处置各扣 1 分。培训教育管理 101、法律法规培训：查卫生部六个新规范培训记录2、专职人员培训：有市级以上培训上岗证3、兼职监

4、控人员培训：查医院感染监控技能培训内容及记录4、进修实习人员培训：查医院感染管理知识培训内容及记录5、高危重点科室培训：查重点部门医院感染管理专项培训内容及记录6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训：有内容、有记录、有试卷并与签名相符。1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣 1分。2、未参加市级以上专职人员培训 1 人扣 1分3、未进行医院感染监测技能培训扣 1 分。4、未开展医院感染岗前培训扣 1 分。5、未开展重点部门医院感染管理专项知识培训扣 1 分。6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染知识培训扣 1 分，抽 查签 名与试卷不符扣 1 分。医院感染控制质量监督检查101、定期开展医院

5、感染控制质量监督检查：有临床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、内容和记录。2、定期开展消毒药械有效证件监督检查：有消毒药械索证检查记录。3、采购部门消毒药械管理：制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。4、消毒药械保管规范：库房阴凉干燥通风良好，货 架距地面20、 距墙 壁5 、距屋顶505、使用科室管理：使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。1、无医院感染控制质量监督检查计划扣 1分，未制定检查内容扣 1 分，无现场检查记录扣 1 分。2、医院感染管理科未按省实施 细则 要求开展消毒 药械索证检查扣 1 分。3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣 1 分。4、消毒药械保管不

6、规范扣 1 分。5、医院感染管理科未对消毒产品使用中/使用后监督管理扣 1 分。无菌操作技术管理 151、治疗室/换药室布局合理：三区明确，标志清楚，无菌物品专室或专柜存放。2、碘酒、酒精密闭保存、每周更 换 2 次、容器同时灭菌。3、消毒物品/无菌物品一人一用一消毒 /灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。5、一次性使用注射器不得重复使用。6、耐高温高湿医疗器械尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。7、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。8、手术器械清洗状况：现场抽查骨科包、 妇产科包

7、观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。1、布局不合理、三区不明确、无标识、无菌物品存放不规范 1 项扣 1 分。2、未做到每周更换 2 次、容器未规范灭菌 1项扣 1 分。3、消毒物品/灭菌物品保存使用不 规范 1 项扣 1 分。4、超时使用抽出的药液/开启的静脉 输入无菌液体/启封抽吸的瓶装各种溶媒 1 项扣1 分。5、一次性使用皮试/配药用注射器重复使用1 项扣 1 分。6、耐高温高湿医疗器械采用化学消毒剂浸泡灭菌方法扣 1 分。7、1 项未按要求使用无菌水扣 1 分。8、每项不合格扣 1 分。手卫生管理 51、 制定本医院手卫生管理制度2、 手卫生设施设备配备规范

8、：流动水（高危重点科室非手触式水龙头）、液体肥皂、干手纸巾、快速手消毒。3、 医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问2 名医护人员。4、 医护人员手卫生依从性：暗访医护人员治疗/护理病人后是否洗手或手消毒。1、未制定手卫生管理制度扣 1 分2、重点科室未配备非手触式水龙头扣 1 分、普通科室未规范配备手卫生设施设备 1 项扣 1 分。3、未掌握手卫生原则扣 1 分、未掌握手消毒原则扣 1 分。4、医护人员治疗/护理病人后不洗手或未及时手消毒扣 1 分。重点科室医院感染管理401、布局流程符合要求：独立设置、布局合理、流程符合预防感染交叉传播。2、环境卫生方法正确：清洁水保洁，遇 污染时及时消

9、毒，拖把四分开、标记明确、悬挂晾干备用。3、空气消毒设施符合要求：紫外线循环风空气消毒器/层流洁净技术。4、隔离规范：每床使用面积及床间距符合细则要求。5、内镜清洗操作规范：清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、清洗消毒登记、灭菌剂使用及监测。6、口腔诊疗器械清洗操作规范：清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、麻醉药品开封后/抽出的药液保存时间不得超过 24 小时、灭菌锅型号及灭菌过程监测。7、透析管理：卫生行政部门批准的执业登记、血透操作规程、血液筛检、分区透析专人护理、护理不同患者更换手套、换手套前洗手或手消毒、透析液配制、两班透析之间环境清洁与消毒、透析机一人一用一消毒、透析用水监测、 职业

10、防护与职业暴露处理。8、手术器械管理：抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。9、新生儿病房管理：功能用房符合要求（6室：普通新生儿室、重症室、隔离室、治疗室、配奶室、沐浴室），新生儿沐浴用具（扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品）一人一用，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱、 蓝光箱每日清洁或消毒，哺乳用具一婴一用一消毒。10、医院消毒效果监测：医院感染病例监测、泛耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、 环境卫生学监测规范。1、一项不符合要求扣 1 分。2、一项不符合要求扣 1 分。3、未按要求配备扣 1 分。4、床位使用面积不够扣 1 分。5、监测遗漏项目、

11、遗漏区域各扣 1 分。6、一项未做到扣 1 分。 7、一项未做到扣 1 分。8、一项不符合要求扣 1 分。9、一项不符合要求扣 1 分。10、一项不符合要求扣 1 分。医疗废物管理 51、组织管理：组织、制度、预案健全，职责明确。2、处置管理：分类正确、收集规范、交接登 记、暂存间符合要求、四联单妥善保存。1、未建立组织扣 1 分、制度及预案不符合实际扣 1 分、职责不明确扣 1 分。2、一项不符合要求扣 1 分。2010 年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（120 急救中心医院感染管理 100 分）类 别 分值 检查方法与内容 评分标准 得分 扣分原因工作人员管理 101、职业防护管理：工作

12、人员衣帽整齐、每 车配备个人防护用品及手卫生用品（一次性使用圆帽、外科口罩、全面型眼罩、乳胶手套、隔离衣、鞋套、快速手消毒剂）。2、急救车保洁管理：急救车每日清洁、定 时通风、每接诊病人后 1000mg/L 含氯消毒剂湿擦湿抹车厢 内部。3、急救器材管理：所有急救器材应在消毒/灭菌有效期内使用、一人一用一消毒/灭菌，清 洁干燥环境保存，按消毒/灭菌日期依次放入柜内，超过有效期重新消毒/ 灭菌。1、缺一项扣 1 分2、清洁消毒不规范扣 1 分3、一项不符合要求扣 1 分消毒灭菌管理 301、一次性呼吸机管道一人一用， （重复使用应采取高水平消毒/低温灭菌）。2、氧气管一人一用，氧气湿化瓶每人专用

13、、瓶内使用灭菌蒸馏水、用后 1000mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒、晾干、塑料袋密封保存备用，有效期 7 天，超 过有效期重新消毒。3、体温表一人一用一消毒，500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟清洗晾干备用。4、血压计、听诊器每人使用后 75%酒精擦拭消毒，袖带使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒，每周用500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒、清洗、晾干、备用，被血液、体液污染时随时消毒清洗。5、碘酒、酒精密闭存放每周更换 2 次，注明更 换日期、有效期，容器每周灭菌 2 次。6、开启的无菌物品包/槽/ 缸/罐保存时间不得超过 24 小时，使用后每日更 换。7、抽出的药液、开启的静脉输

14、入无菌液体超过 2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24小时不得使用。8、手术器械清洗状况：现场抽查产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。1、一次性呼吸机管道重复使用扣1 分，可重复使用呼吸机管道消毒方法不正确扣 1 分。2、氧气管/氧气湿化瓶共用扣 1 分，未使用灭菌蒸馏水扣 1 分，用后消毒方法不正确 1 项扣 1 分。3、消毒方法不正确 1 项扣 1 分。4、消毒方法不正确 1 项扣 1 分。5、皮肤消毒剂存放不正确扣 1 分，未注明更换日期、有效期/ 更换日期、有效期记录不规范扣 1 分，容器未按要求每周灭菌 2 次扣 1 分。6、开启的无菌物品

15、包/槽/ 缸/罐超时使用扣 1 分。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封抽吸的瓶装各种溶媒超时使用 1 项扣 1 分。8、器械清洗不洁扣 1 分、未按要求包装扣 1 分、包外无标识 扣 1 分、包内无卡/卡不符合要求扣 1 分。手卫生管理 101、 制定手卫生管理制度2、 手卫生设施设备配备规范：每车配备快速手消毒剂、掌握使用方法。3、 医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问2 名工作人员1、未制定手卫生管理制度扣 1 分2、手消毒剂使用方法不规范扣 1 分3、未掌握手卫生原则扣 1 分、未掌握手消毒原则扣 1 分。监测管理 251、工作人员掌握消毒剂使用知识：原液浓度、使用浓度、配

16、制方法、监测方法（G-1 型测试卡）。2、紫外线消毒灯日常监测：时间累计、周保 洁、半年强度监测。3、使用中消毒剂/消毒后物品每季度生物 监测4、使用中灭菌剂/使用中无菌物品每月生物 监测。5、压力蒸汽灭菌器：每锅工艺监测（压力、温度、时间、包外 标识内容、包布有否破损污渍），每包化学监测（3M 胶带、 121/132化学指示卡），每周生物监测（嗜热脂肪芽孢菌管）。6、无菌物品贮存间每季度环境卫生学监测。1、一项不符合要求扣 1 分。2、一项不符合要求扣 0.5 分。3、消毒级别监测遗漏项目扣 1 分。4、灭菌级别监测遗漏项目扣 1 分。5、一项不符合要求扣 1 分。6、 一项未做到扣 1 分

17、。 消毒供应管理 101、供应室最小使用面积 70，区域相对独立、周围无污染源、通风采光良好、墙壁/天花板/地面光滑无裂隙易清洗。2、工作区设：去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，设洁- 污物品传递通道，各区 设缓冲有实际 屏障，标志明显。3、去污区配备：初洗池、酶洗池、漂洗池、终末漂洗池、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、烘干箱、清洗用品、洗眼装置、个人防护用品。1、面积不够扣 1 分、非独立区域扣 1分、周围有污染源扣 1 分、通风采光不好扣 1 分、墙壁/天花板/地面不光滑有裂隙扣 1 分。2、一项不符合要求扣 1 分。3、一项不符合要求扣 1 分。医疗废物管理 101、组织制度：成立

18、医疗废物管理小组，制定制度、职责、应急预案。2、医疗废物管理：分类正确、收集规范、交接有登记、暂 存间符合要求、四联单妥善保存。3、职业防护管理：有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。1、未建立组织扣 1 分、制度不符合实际扣 1 分、职责不明确扣 1 分。2、一项不符合要求扣 1 分。3、一项不符合要求扣 1 分。消毒药械管理 51、定期开展消毒药械有效证件监督检查有记录。2、采购部门统一采购、规范登记、质量验收、 规范保管。一项不符合要求扣 1 分。2010 年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（妇幼保健所医院感染管理 100 分）类 别 分值 检查方法与内容 评分标准 得分 扣分

19、原因组织制度管理 51、建立健全医院感染管理组织制度:查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及 16 个核心制度。2、规范履行医院感染管理职责：查医务、 护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值。3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体 现持续性质量改建。1、查历史文件看组织建设与调整，未建立 组织/未适时调整扣 1 分、未独立设置医院感染管理科扣 1 分、制度不健全少 1 个制度扣 1 分。2、一个部门未规范履行职责扣 1 分，分 值未达到卫生行政部门要求扣 1 分。3、工作总结未反映问题扣 1 分，无整改措施扣 1 分，未体现持续性质量改 进

20、扣 1 分培训教育管理 51、法律法规培训：查 2010 年培训记录2、兼职监控人员培训：查参加市级以上医院感染管理培训上岗证。1、未开展培训扣 1 分。2、未参加市级以上专职人员培训 1 人扣 1分环境卫生管理 151、 保持各室空气清新，定时开窗通风。2、环境清洁水湿式保洁。3、环境被血液/体液污染后及时消毒和擦拭。4、 按类环境要求配备空气消毒装置。一项不符合要求扣 1 分无菌操作管理 251、侵入性诊疗用物一人一用一灭菌，与儿童皮肤粘膜直接接触物品一人一用一消毒、干燥保存、有效期 7 天、 过期重新消毒/灭菌。2、一次性使用医疗用品有效期内使用不得重复使用（皮试、疫苗注射用一次性使用注

21、射器不得共用/重复使用）。3、碘酒、酒精密闭保存每周更换 2 次容器同时灭菌。4、常用无菌物品（棉球、纱布）应注明开启时间，一 经打开使用时间不得超 过 24 小时。5、抽出的药液/开启的静脉 输注无菌液体超过 2 小时不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。6、提倡使用无菌干缸 4 小时更换。一项不符合要求扣 1 分手卫生管理 101、 制定手卫生管理制度；2、 手卫生设施设备配备规范：每车配备快速手消毒剂。3、 医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则：提问2 名工作人员。1、未制定手卫生管理制度扣 1 分；2、每车未配备手消毒剂扣 1 分；3、未掌握手卫生原则扣 1 分、未掌

22、握手消毒原则扣 1 分。医院感染控制质量监督检查管理151、定期开展医院感染控制质量监督检查：有医院感染控制质量监督检查计 划、内容和 记录。2、定期开展消毒药械有效证件监督检查：有消毒药械索证检查记录。3、采购部门消毒药械管理：制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。4、消毒药械保管规范：库房阴凉干燥通风良好，货 架距地面20、 距墙 壁5 、距屋顶50；5、使用科室管理：使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。1、无医院感染控制质量监督检查计划扣 1分，未制定检查内容扣 1 分，无现场检查记录扣 1 分。2、未按省实施细则要求开展消毒药械索证检查扣 1 分。3、采购部门未制定消毒药

23、械相关管理制度扣 1 分。4、消毒药械保管不规范扣 1 分。5、未对消毒产品使用中/使用后 监督管理扣1 分。消毒灭菌效果监测管理201、工作人员掌握消毒剂使用知识：原液浓度、使用浓度、配制方法、 监测方法（G-1 型测试卡）。2、紫外线消毒灯日常监测：时间累计、周保洁、半年 强度监测。3、使用中消毒剂/消毒后物品每季度生物 监测；4、使用中灭菌剂/使用中无菌物品每月生物监测。5、使用中消毒剂每日化学监测有记录。1、一项不符合要求扣 1 分。2、一项不符合要求扣 0.5 分。3、消毒级别监测遗漏项目扣 1 分。4、灭菌级别监测遗漏项目扣 1 分。5、未做到每日化学监测扣 1 分、无 记录扣 1

24、分医疗废物管理 51、组织制度：成立医疗废物管理小组，制定制度、职责、 应急预案。2、医疗废物管理：分类正确、收集规范、交接有登记、暂存间符合要求、四联单妥善保存。3、职业防护管理：有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培 训。1、未建立组织扣 1 分、制度不符合实际扣 1分、职责不明确扣 1 分。2、一项不符合要求扣 1 分。3、一项不符合要求扣 1 分。2010 年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（市 CDC 医院感染管理 100 分）类 别 分值 检查方法与内容评分标准 得分扣分原因注射室环境卫生管理 201、保持室内空气清新定时开窗通风，清 洁水湿式保洁。2、环境被血液/体液污染后

25、及时消毒和擦拭。3、 掌握消毒剂使用知识：原液浓度、使用浓度、配制方法、监测方法（G-1 型测试卡）。4、紫外线消毒灯日常监测、使用中消毒 剂每季度生物监测。一项不符合要求扣 5 分注射室无菌操作管理 351、侵入性诊疗用物一人一用一灭菌，与皮肤粘膜直接接触物品一人一用一消毒。2、一次性使用医疗用品有效期内使用不得重复使用（皮试、疫苗注射用一次性使用注射器不得共用/重复使用）。3、碘酒、酒精密闭保存每周更换 2 次容器同时灭菌。4、常用无菌物品（棉球、纱布）应注明开启时间，一经打开使用时间不得超过 24 小时。5、抽出的药液/开启的静脉 输注无菌液体超过 2 小 时不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用一项不符合要求扣 7 分