2013.5上海医学会呼吸病例讨论上海市第一人民医院呼吸科.ppt

1、,病例讨论上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 提供,患者，男，25岁。主诉：因“非霍奇金淋巴瘤异基因造血干细胞移植术后近两月，发热一周”入院。,病例介绍,患者2012.8据面颊部活检病理诊断非霍奇金淋巴瘤（外周T细胞性） A期，于2012.9.-2013.4行7程化疗, 2013.5.23行异基因造血干细胞移植，术后CSA口服预防GVHD。,现病史,病例介绍,2013.6.8复查胸部CT提示肺部感染，6.10起加用斯皮仁诺抗真菌治疗。治疗两周肺部感染未见明显好转，6.25起改威凡口服抗真菌治疗。6.21起出现带状疱疹，予阿昔洛韦静脉应用抗病毒治疗，静丙增加免疫力，至7.3已结痂改丽珠威口服抗病

2、毒。,现病史,病例介绍,2013.7.10出现进行性乏力伴发热，无明显咳嗽咳痰，生化提示肝功能异常，ALT 100u/L。强的松加量至20mg/d后自觉乏力有好转，CMV-DNA回报：7500cp/ml，考虑CMV病毒感染，为进一步治疗于2013.7.19收入院。,现病史,病例介绍,2012.6.19行面颊部淋巴结活检术。吸烟史约1年，每天20支，已戒烟一年。,既往史,病例介绍,T：39 P：85次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 神志清楚，营养中等，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双眼裂不等大，右眼裂较大，右眼闭合不全。唇厚，唇无发绀，咽不

3、红，上唇右上方可见一长约2cm斜形手术瘢痕。胸廓无畸形，触诊语颤正常，叩诊清，双肺呼吸音粗，未及明显干、湿罗音。心、腹部（-）。四肢活动自如，双下肢不肿。神经系统查体（-）,入院查体,病例介绍,2012.9.14 PET/CT：外周T细胞淋巴瘤，鼻咽、口咽及全身软组织多发浸润灶，两肺及右侧胸膜广泛浸润；回盲部肠壁略增厚，升结肠表面及盆腔肠系膜结节，FDG代谢均异常增高（最高9.5），淋巴瘤浸润可能；横结肠慢性炎症可能。2013.2.27 PET/CT：NHL化疗后，鼻咽部粘膜、双颈部、纵膈、右内乳、右腋下、右下腹肠系膜多发淋巴结，左下颌、双颈部、双胸大肌及左三角肌多发肌肉病灶，双肺多发病灶及右

4、侧胸膜增厚，右下腹小肠多发增厚，前述病灶葡萄糖代谢均增高（最大SUV 11.2），考虑为有肿瘤活性的淋巴瘤浸润灶；甲状腺右叶小结节。脾脏稍增大。,辅助检查,病例介绍,2013-6-8 胸部CT：双肺各叶散在多发小斑片影或树芽征。双肺门、纵隔内未见肿大的淋巴结。心影及纵隔内大血管未见异常。双侧胸膜未见增厚，未见胸腔积液。横膈形态、位置未见异常。胸廓未见异常。考虑双肺感染，建议治疗后复查。 2013-6-20 胸部CT：双肺病灶较前（2013.6.8）范围增大。2013-7-11 胸部CT：双肺病灶与2013-6-20CT对照，部分略有吸收。少量心包积液同前。,辅助检查,病例介绍,入院前检查201

5、3-6-8 胸部CT：2013-6-20 胸部CT：2013-7-11 胸部CT：,辅助检查,病例介绍,2013/06/08CT,2013/06/20CT,2013/07/11CT,患者2013.7.19至2013.9.10入院近两月，完善相关检查，予抗感染治疗。病程中持续高热，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气急。查体：神清，双肺未闻及干湿罗音。双下肢不肿。,诊疗经过,病例介绍,血细胞分析(五分类） 2013-07-19 白细胞：11.50(*109/L)，血红蛋白：86(g/L)，血小板：267(*109/L)。2013-07-22 白细胞：5.50(*109/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，

6、血小板：324.00(*109/L)。2013-08-05 白细胞：14.77(*109/L)，血红蛋白：95.00(g/L)，血小板：218.00(*109/L)。2013-08-08 白细胞：7.64(*109/L)，血红蛋白：89.00(g/L)，血小板：237.00(*109/L)。2013-08-15 白细胞：6.89(*109/L)，血红蛋白：88.00(g/L)，血小板：208.00(*109/L)。2013-08-26 白细胞：12.13(*109/L)，血红蛋白：99.00(g/L)，血小板：178.00(*109/L)。2013-09-02 白细胞：9.07(*109/L)

7、，血红蛋白：90.00(g/L)，血小板：207.00(*109/L)。2013-09-09 白细胞：11.51(*109/L)，血红蛋白：87.00(g/L)，血小板：208.00(*109/L)。,辅助检查,诊疗经过,2013-07-23 CMV-DNA：阳性(2010 拷贝/ml)，EBV-DNA（-）。2013-07-30 CMV-DNA：4250拷贝/ml，EBV-DNA（-）。2013-08-01 CMV-DNA ：阴性。EBV-DNA：9270.00(拷贝/ml)。2013-08-06 /2013-08-08 /2013-08-15 /2013-08-29 /2013-09-02

8、 /2013-09-05 :EBV-DNA、CMV-DNA：阴性。,辅助检查,诊疗经过,2013-08-20血培养（-）。2013-08-06血培养（-）。2013-08-26血液疟原虫检查 未找到疟原虫。2013-09-07 PPD试验+（硬结18mm）。2013-09-13 T-SPOT：阳性。,辅助检查,诊疗经过,2013-08-20血培养（-）。2013-08-06血培养（-）。2013-08-26血液疟原虫检查 未找到疟原虫。2013-09-07 PPD试验+（硬结18mm）。2013-09-13 T-SPOT：阳性。,辅助检查,诊疗经过,2013-08-12 骨髓涂片：整个涂片上细

9、胞数：增生正常。粒细胞系统增生偏低，除原粒外各阶段细胞均见，比例尚可，嗜酸粒细胞可见。红细胞系统增生正常，以中、晚幼红细胞增生为主。巨核细胞系统增生正常，产板巨可见，血小板散在、成簇可见。,辅助检查,诊疗经过,2013-08-23 CT引导下经皮右侧肺穿刺。细菌和真菌培养、涂片找抗酸杆菌和真菌均（-）。病理：送检极少量组织内查见核异型细胞，见个别不完整腺管结构，结合免疫组化结果，考虑胃肠道上皮来源。肺穿刺病理片送至外院会诊结果：肺泡上皮增生，部分有异型，胞浆呈空泡状。不除外病毒性感染可能，请结合临床。,辅助检查,诊疗经过,胸部CT平扫：2013-7-22 双肺病灶与2013-7-11CT对照大

10、致相仿。（略）2013-8-1 双肺病灶与2013-7-22CT对照大致相仿。（略）2013-8-19 双肺病灶与2013-8-1CT对照，右肺上叶及下叶实变范围增大。双侧少量胸腔积液，伴胸膜增厚。 2013-9-5 双肺病灶与2013-8-19CT对照，右肺上叶实变范围略增大，余相仿。双侧少量胸腔积液较前增多。少量心包积液。纵隔内淋巴结增大。,辅助检查,诊疗经过,2013/08/19CT,2013/09/05CT,抗感染药物,诊疗经过,患者，25岁，男性。NHL移植术后半月余胸部CT提示肺部感染，经抗真菌治疗，无好转。术后两月左右出现发热。入院后予抗病毒治疗，EBV-DNA、CMV-DNA转阴两次后停用。抗生素治疗近两月，患者持续高热。且治疗一月后，胸部CT提示病灶进展，并进行性加重。病程中，患者无明显咳嗽咳痰，肺部体征无明显异常。曾有肝功能异常，于保肝治疗及停用威凡后好转。,病史小结,1.明确诊断2.进一步诊治,讨论目的,2013-6-8,胸部CT,2013-6-20,胸部CT,2013-7-11,胸部CT,2013-8-19,胸部CT,2013-9-5,胸部CT,2013-9-5,胸部CT,