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BP美国德州炼油厂火灾事故.ppt

1、,吊掛作業時物體飛落致死災害 (參見南檢所網頁2008/3/3登載之災害案例),空氣冷卻器外殼傾斜罹災者被夾於基坑位置,事 故 摘 要,96年03月11日(星期日)上午11時40分許,某公司仁武廠之公用廠tg-3 發電機更換空氣冷卻器外殼急需使用吊掛設備起吊,當日工程有限公司原有3公噸以上之固定式起重機操作人員均請假休息未上班,故請股份有限公司仁武機械廠監工王君(具吊升荷重在5公噸以上固定式起重機操作人員證書)負責操作10公噸固定式起重機。施工當時發電機空氣冷卻器外殼連機殼螺絲由工程有限公司人員先予鬆開,而公司監工王君於距離肇災地點25公尺遠處之汽輪機外殼下方從事檢查。,有限公司總領班黃君雖曾

2、告知勞工鄭君沒有固定式起重機操作人員訓練不可操作,但鄭君未經監工同意即將吊具懸掛在機殼吊環上,並操作固定式起重機吊舉空氣冷卻器外殼,過程中鄭員發現空氣冷卻器外蓋下方有東西絆住,遂下去底座檢查排除障礙後,黃總領班即聽到碰一聲,空氣冷卻器外殼向附近之汽輪機側傾斜而撞擊鄭君右胸部,在附近工作的監工王君聽到總領班黃君大叫罹災者名字,立刻趕往現場,到達時看見勞工鄭君被外殼夾著於基坑壁之間,經支援勞工利用油壓千斤頂頂開外殼將罹災者救出,並聯絡廠內救護車送往高雄長庚醫院急救,終不治死亡。,事 故 摘 要,鋼索斷裂後空氣冷卻器外殼向蒸汽渦輪機側傾斜,事故原因分析,直接原因: 勞工遭空氣冷卻器外殼撞擊後擠壓於基

3、坑間,致出血性休克死亡間接原因: 1.人員未經訓練合格即從事操作危險性 機械。 2.使用強度不足之吊具鋼索,鋼索斷裂。 3.人員進入吊舉物下方。,事故原因分析,基本原因: 1.吊舉前未檢查鋼索,設備自動檢查制度不完備或未落實。 2.未積極嚴禁未經訓練合格者不得操作危險性機械,安全意識不足。 3.未於事前告知工作環境、危害因素及應採取之措施,管理不周全。,改 善 措 施,應嚴禁未經訓練合格者從事操作危險性機械,並廣為宣導。吊具鋼索使用前應考慮老化、磨損、腐蝕、衝擊拉力等安全係數,並採用具足夠拉斷負荷者,避免因強度不足負荷引發斷裂。應落實安全管理工作,於吊舉前告知作業人員工作環境、危害因素及應採取之措施,並指定監督指揮人員。,

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