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Vasovagalcardiacarrestduringspinalanesthesiafor.ppt

1、糖尿病肾功不全患者行眼科玻璃体切除术中血钾异常增高,病历资料:患者:男性,46岁,56kg术前诊断:双眼糖尿病视网膜病变拟施手术:玻璃体切除术现病史:患者一周前无明显诱因自觉右眼视力下降,无眼红眼痛,无头痛恶 心呕吐等全身症状。经检查诊断为双眼糖尿病视网膜病变。既往史:糖尿病病史10余年,现应用诺和锐30早8u午9u晚8u餐前皮下注射,血糖控制不佳。高血压病史3年,血压最高180 /90mmHg。目前应用珍菊,开博通,硝苯地平控制血压 ,近日血压波动于90/60mmHg左右。否认冠心病病史,否认手术、外伤、输血史。,体格检查:一般状态:可, 神志:清, 血压:120/80mmHg,心率63次/

2、分。心肺听诊未及明显异常。辅助检查:术前心电图示:窦性心律,心率96次/分,I度房室阻滞 肾功能:肌酐:281.2umol/L,尿素:24.16mmol/L,血清胱抑素C: 2.94mg/L 尿常规:隐血:+1,蛋白:+1,红细胞:15.52/HP。 血常规:血红蛋白:83g/L。,肾功不全、中度贫血,麻醉及手术过程:入室后常规监测,局麻下足背动脉穿刺置管,穿刺过程顺利,无皮下血肿。麻醉诱导:Sufent:20ug,Eto:15mg,Cis:14mg。麻醉维持:Sevo:1.5%+Remifent MAC:1.0 BP :100-110/60-70mmHg 无导尿管,未监测尿量手术开始时,测血

3、气,血红蛋白76g/L,血钾:4.8mmol/L。血钙:0.99mmol/L,血糖:6.4mmol/L,异常经过:手术开始后1h30min,发现T波异常血气指标:血钾:6.87mmol/L,血钙:0.98mmol/L,血糖:6.4mmol/L, 血红蛋白:76g/L复查血气:血钾:6.87mmol/L降钾治疗:糖(g):胰岛素(U)=4:1,10ml/L速度泵注(16:05),暂停LR输入,改用NS,加快输液速度30分钟复查血气:血钾:7.1mmol/L,复查血气(B座):血钾:7.5mmol/L调整泵注速度至20ml/L(16:35),向术者说明,10min后手术结束,患者肌力恢复良好,意识

4、清,有指令性动作,拔管,患者无不适主诉,入PACU继续观察。复查血气(17:00):血钾:5.3mmol/L复查血气(17:50):血钾:5.3mmol/L,术后随访:术后当晚:血钾:4.9mmol/L,肾功能:肌酐:294.1umol/L,尿素: 22.36mmol/L,呕吐。术后1day:追问病史,慢性肾炎3年余,未系统治疗,自服蒙药,药名不详。有血尿、泡沫尿。偶有眼睑、面部水肿情况,近期未出现。血压增高与肾炎发生时间一致。恶心呕吐、下腹及周身疼痛,未排尿。精神状态异常?术后2day:恶心呕吐,上腹部剧烈疼痛,上腹CT:双肾积水。双J管置入,导尿。引出大量淡红色尿液。血钾:4.07mmol

5、/L,肾功能:肌酐:314umol/L,尿素: 23.63mmol/L。术后3day至出院:恶心呕吐,周身疼痛。心电图,甲功,头CT检测未见异常。血钾正常,未监测肾功。,思考:1.患者术前贫血的原因?,肾功不全,EPO,红细胞寿命,肾性贫血。贫血程度?血液疾病?,2.患者术中出现的T波异常?,高钾血症时,ST段缩短,T波高尖,QRS波增宽,P波消失,窦室传导等,3.患者术中出现异常血钾增高?,1)术前降压药物的应用:卡托普利 ACEI类药物抑制醛固酮的释放,而醛固酮 是促进钾排泄的,单纯服用此类药物导致高钾血症并不常见,但是合并肾功不全时极易发生。,2)肾功损害,GFR,肾小管泌钾减少。 术前

6、禁食水时间长,血容量相对不足,肾灌注压下降,导致肾血流下降,GFR。麻醉后肾功能储备进一步下降,症状加重,导致排钾减少,血钾增高。,3)溶血?术前低Hb,是否有异常的红细胞破坏?,4)测量误差?动脉穿刺顺利,未见血肿,未采集其他肢体处的动脉血进行血气分析。,4.高钾血症的治疗:,1)葡萄糖酸钙:10% 葡萄糖酸钙溶液 20 ml 直接或与 50% 葡萄糖溶液 20 ml 混合稀释后静脉推注。1020 分钟后可再重复注射。2)碳酸氢钠:5% 碳酸氢钠溶液 100 ml 静脉滴注,根据血钾和血气的 pH 值来判断是否需要重复。本法优点为除纠正高钾血症外,还可纠正酸中毒。3)葡萄糖 + 胰岛素:一般

7、用25-50%GS,按每3-4gGS给予IuRI(普通胰岛素)持续静滴。注射开始后30min起作用,持续时间为4-6h。通常应用上述剂量后血K+可下降0.5-1.2mmol/L。剂量及速度?4)呋塞米:一般静注 4080 mg,肾功能障碍尤其是少尿或无尿时效果欠佳甚至无效。5)血液净化治疗:对无尿伴高钾的患者有可靠的疗效,是目前首选的方案。,5.术后并发症的原因?,1)胃肠道症状:从病史看,患者存在糖尿病肾病的基础,随着病程进展,肾衰竭加重,继而出现高钾血症。代谢产物对胃肠、神经系统产生影响,故产生恶心、呕吐、神经症状。,2)患者术后未排尿,肾盂扩张,留置尿管后每日尿量正常,可以考虑为糖尿病神经源性膀胱。这是糖尿病神经病变在泌尿系统的表现,以膀胱感觉损伤、膀胱容量增加、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加为特点,可引起下尿路症状如尿频、尿急、尿不尽,常发展至严重的尿潴留、肾积水等梗阻性肾病,引发或加重肾衰竭。,3)心理因素。,总结:1.术前评估、辅助检查不足。肾功不全失代偿期,详细的术前评估非常必要。当时认为是眼科非常短小的手术,没有足够的重视。2.未留置尿管,未监测术中尿量。3.术中补液不足。4.手术开始前未采集血气指标。5.术中血压是否应该维持在较高水平?,Thank You !,

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