1、 全身浮肿、黄疸、 CA125增高武警福建总队医院柯 丹病例讨论病例讨论 病历摘要n 患者陈 *，女， 63岁 ，农民n 主诉：全身浮肿、黄疸 5月余，加重伴 气喘 10余天。n 入院时间： 2009-09-15 病历摘要现病史n 5个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。n 3个月前于福州市某医院，尿常规： Pro+,WBC2+， RBC， 尿胆原 ，尿胆红素 2+；肝功： TBTL： 174.2umol/L，DBIL： 100.9umol/L， IB
2、IL： 73.3umol/L， 碱性磷酸酶：212u/ L ， TP61g/L， ALB29.6g/L， B超示右侧胸腔大量积液。心电图示：房颤。予 “ 双克 ” 口服后，浮肿明显消退n 10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食，意识模糊，拟 “ 全身浮肿原因待查 ” 收住院。病历摘要n 既往史： 体健，否认高血压、糖尿病病史。否 认肝炎、结核等传染病史。 n 个人史： 出生并生活于原地，否认疫水、疫区 及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。n 婚育史： 22岁结婚，配偶子女体健。n 家族史： 父母及 1兄健在，否认 ” 高血压 “”糖尿 病 “ 等家族性遗传病及相同疾病史。体格
3、检查T 36.5 ， P 130次 /分， R 31次 /分， Bp116/65mmHgl 发育正常，神志模糊，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝 -颈静脉回流征，甲状腺未触及肿大。l 双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。l 心界扩大，心率 162次 /分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘 3、 4肋间闻及 SM2/6级吹风样杂音。l 腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下 4cm， 压痛。脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。l 四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。 实验室检查 :三大常规n
4、 血常规： HGB128g/L，WBC8.09109/L, N ： 82.04%， PLT：5710 9/l，n 尿常规：尿比重 1.015， BLD1，WBC ， Pro ， Glu, 尿胆红素 +n 粪常规：正常 实验室检查 :生化n 肝功能： TBIL204.2umol/L ， DBIL： 162.8umol/L ， IBIL：41.4umol/L ， TP58g/L ， ALB29g/L ， AST96.7U/L ， ,ALT(-)。n 肾功能： BUN15.4mmol/l ， Cr103.3umol/l UA648.2umol/L ，n 电解质： Na132mmol/L， CL94m
5、mol/L， Ca 1.95mmol/L， 余正常。n 心肌酶： CK-MB 70.7U/l ， LDL341.1U/l ， -羟丁酸脱氧酶 262.6U/l 。CTnI正常。n NT-proBNP 10000pg/ml 血气分析n 2009-9-15 PH 7.52， PCO2 49mmHg， PO2 38mmHg， BE18mmol/L， HCO3- 40.5mmol/Ln 2009-9-20 PH 7.68， PCO2 36.3mmHg， PO2 73mmHg， BE 22mmol/L， HCO3- 42.6mmol/L（ 吸氧情况下）实验室检查 :生化n 血脂全套：TC2.36mmol/L,HDL0.3mmol/L， 余正常 。n 凝血功能：APTT 83.70s， PT 30.9s ， FIB1.21g/l ， 3P（ -） 实验室检查 :免疫学n 血 沉： 9 mm/hn RF及 ASO： 正常n 免疫全套： 正常n 尿本周氏实验： 阴性n AFP， CEA正常，n CA-125： 1072U/ml （ 正常值 35 U/ml ） n 甲肝抗体、丙肝抗体、 HBsAg： 阴性
