1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018更新要点 静脉溶栓适应症与禁忌症 血管介入治疗 多模影像评估 其他静脉溶栓适应症与禁忌症微出血 微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。 目前可以对 MRI发现少量脑内微出血病灶（ 1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（ 级推荐， B级证据）； 对既往 MRI发现有较多脑内微出血病灶（ 10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。 在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（ 级推荐， B级证据）类卒中（ stroke mimic） 在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶
2、栓治疗需个体化 类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（ 级推荐， B级证据） 注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗发病 3小时内 rtPA静脉溶栓禁忌症 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下 /外血肿等） 既往颅内出血史 近 3个月有严重头颅外伤史或卒中史 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 近期（ 3个月）有颅内或椎管内手术 近 2周内有大型外科手术 近 3周内有胃肠或泌尿系统出血 活动性内脏出血近 1周内
3、有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病 3小时内 rtPA静脉溶栓禁忌症 血压升高：收缩压 180 mmHg，或舒张压 100 mmHg 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗 口服抗凝剂且 INR 1.7或 PT 15 s 48h内使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖 2.8 mmol/L（ 50 mg/L）或 22.2 mmol（ 400 mg/L） 头 CT或 MRI提示大面积梗死（梗死面积 1/3大脑中动脉供血区）发病 3小时内 rtPA静脉溶栓相对禁忌症发病 3小时内 rtPA静脉溶栓相对禁忌症 轻型
4、非致残性卒中 近 2周内有严重外伤（未伤及头颅） 痴呆 既往疾病遗留较重神经功能残疾 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（ 10mm） 少量脑内微出血（ 110个） 使用违禁药物 类卒中发病 34.5小时内 rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症适应症： 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续 34.5h 年龄 18岁 患者或家属签署知情同意书禁忌症：同 3小时。相对禁忌症： 使用抗凝药物， INR1.7， PT15 s 严重卒中（ NIHSS评分 25分） （相对禁忌症取消了 “年龄 80岁 ”、 “口服抗凝药不考虑 INR水平 ”及 “有糖尿病和缺血性脑卒中史 ”）静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病 3 h内（ 级推荐， A级证据）和 34.5 h（ 级推荐， B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA溶栓治疗。使用方法： rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg）静脉滴注，其中 10%在最初 1 min内静脉推注，其余持续滴注 1 h，用药期间及用药 24 h内应严密监护患者（ 级推荐， A级证据） 发病在 6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶 100150万 IU，溶于生理盐水 100200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（ 级推荐， B级证据）
