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北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科.doc

1、东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 姓名性别年龄身高体重(PBW)东南大学附属中大医院 ICU体外膜肺氧合 (ECMO)医嘱单 住院号日期 时间适应证严重的急性心肺功能衰竭,常规治疗无效,预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏 重症肺炎 无心跳供体支持 新生儿肺疾患 其他:相对禁忌证 1适应证禁忌证 无 机械通气大于 7 天 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 各种严重不可逆状态 手

2、术后或严重创伤后 24 小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血 24 小时内 恶性肿瘤 高龄患者(年龄70 岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题 管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素 5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml预冲液是否进入病人体内: 是 否 2管路连接和预充 1. 检查管路外包装、有效期,套包条形码粘贴在操作记录单上;2. 连接静脉引流管与离心泵头口,连接紧密,扎带固定;3. 连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄色小帽,在氧合器后加输注血小板使用的三通一个;4. 将靠近离心泵头静脉端预充管(1 号管)

3、针头插入预充袋内,利用重力排气超过离心泵头,排气钳夹预充管(1 号钳);5. 另一预充管(2 号管)针头插入预充液袋内,备排气,钳夹预充管(2 号钳);6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵,松 1 号钳,去除三通上的蓝色小帽,打开三通通向空气,打开离心泵,转速 500RPM 进行预冲,待液体将从三通流出时,打开 2 号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转速逐渐调至 2000RPM,预充氧合器与管道,充分排气,确保管道内无明显气体;7. 氧合器内无明显气体,氧合器预充完全,1 号和 2 号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松二根预充管中间的阻断钳,旋紧氧合器上黄色肝素帽,再次确认管路内预充情

4、况,如有气体再次预充;8. 预充结束,管路自循环备用,去除 1 号和 2 号管;9. 理顺整个循环管路,并固定于适当位置,避免管道弯折;10. 连接空氧混合气管道(气源空氧混合器氧合器),设定 FiO2和气体流量;11. 连接变温水箱,设置适宜水温,并进行水循环,12. 待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生;再次确认管路内无气体,管路通畅无误,连接管路准备运行 ECMO。东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F体重 kg 70动脉 F 8-10 10-16 12-17 17-19 2

5、1-23 23 23静脉 F 8-10 8-14 16-20 17-21 17-21 19-21 21 V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F体重 kg 2-4 4-15 15-20 20-30 30-50 50动脉 F 14-19 17-21 19-23 21-23导管型号选择 静脉 F双腔插管 14-19 17-21 19-23 21-23 签署知情同意书 术前镇静镇痛 置管用品及 ECMO 插管准备穿刺部位选择 股静脉:左 右 颈内静脉:左 右 股动脉:左 右导管放置1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B 超引导或体表

6、标志定位)4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下,扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大,可先放置动脉导管进行扩张,后沿导丝置入带内芯和单向阀的 ECMO 导管。6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血,避免凝血7. 手术后处理(器械处理;利器处理;医疗垃圾处理)8. 医嘱开立,书写记录,导管条形码粘贴在记录单上置管位置确认导管确认: 是 否 确认方式: 摄片 超声注意:摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查:直接找到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或 B 超确认并

7、调整导管位置,引血管外露钢丝管长度 cm,回血管外露钢丝管长度 cm;治疗模式及基本参数设置 V A-ECMO 血流速:初始设定 目标血流速 (1.5-2L/min,或 CPB 不能脱机患者大致需辅助流量) FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 (1: 1) V V-ECMO 血流速:初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min) FiO2 = (1.0-0.6 )气体流速:血流速 (1:1-2:1)东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 抗凝选择 肝素 无活动出血:ACT 维持在 160200s 有活动出血:ACT 维持在 13

8、0160s 辅助流量减低时需维持 ACT 在高限水平 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT 可维持在低限水平抗凝选择监测注意事项 负荷量: U /kg 肝素 5-50 U /kg 维持剂量: U/(kg) 持续泵入肝素 520 U/(kg)ECMO 运行1. 预充结束和 ECMO 导管置管成功后,将 ECMO 导管和预充的管路连接紧密,注意防止气泡进入,如管路连接处内有少量进气,可在管路连接处三通连接注射器,打开导管阻断钳,抽出气泡;2. 设定初始设置:调节初始泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放 ECMO 管道通路,开始运行 ECMO;3. 每日根据 ECMO 检查单进行离心泵、模肺

9、、管路和运行情况的监测和记录。ECMO 运行和参数调整 ECMO 运行中参数调整调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者 SpO2维持在 92%以上), MAP 大于 65mmHg,动脉氧分压大于 80mmHg,动脉二氧化碳分压小于 50mmHg,维持组织氧供,DO 2/VO2 大于 4:1ECMO 期间呼吸机设置采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(AC 或 SIMV+PS),呼吸机 FiO2设置在 30%-40%,PEEP 设置为 8-10cmH2O 左右,Vt 在 4(3-6)ml/预计体重,限制平台压力在 25cmH2O 以下,根据动脉血气分析进行适当调整。上机前监测:

10、 血常规,纤溶功能,肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析ECMO 期间监测 肝素抗凝上机后每 3-4 小时监测 ACT,随监测调整肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变,需要输注后 30 分钟测定 ACT;如有血小板下降或 APTT 明显延长等出血倾向,将 ACT 下调至160s 左右 定期复查血常规,白蛋白水平,凝血功能,动静脉血气分析; 监测 ECMO 血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度;导管管路相关注意事项1. ECMO 插管处无菌贴膜覆盖(大于 10cm,无明显渗血三天更换一次);2. 避免管路扭曲和成角;3. 管路缝扎固定后再绷带

11、捆扎,分别固定于腿部或头部,保证引流和回血通畅,防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管),检查并记录外露钢丝管长度ECMO 管理注意事项离心泵相关注意事项1. 离心泵报警显示 “SIG” ,提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障,需停泵更换导电胶,步骤如下:夹闭管路动静脉端管路阻断血流,停止离心泵(转速调为 0 转),打开取出离心泵头,清水纱布擦洗玻管,再次均匀涂擦导电胶,安装离心泵泵头,设定泵转速,打开动静脉端阻断钳运行 ECMO;东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 2. 离心泵失稳,剧烈晃动或撞击离心泵

12、可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合,导致离心泵失稳,离心泵泵头处可听见明显杂音,需要立即通知医生,钳夹动静脉端,停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行;3. 密切关注 ECMO 流量变化,在一定的转速下血流速较基础降低 0.5L/min,立即通知医生,首先关注管道是否打折扭曲,其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生;ECMO 管理相关注意事项1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致,颜色均变深考虑膜肺氧合不全,可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q 失调)等所致;颜色均变鲜考虑 VV-EMCO 时引血和回血端插管开口太近(再循环率增加 );2. 管路进气、漏血或血栓,立即以阻断

13、钳钳夹动静脉插管处,阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生,立即重新预充或更换套包;3. 维持 HB 在 10-13g/dl,或 HCT 在 35%以上,增加氧输送;4. 如患者尿色明显加深,考虑血液破坏导致溶血,查尿游离血红蛋白,也可尿液离心 3000 转/分后观察上清液颜色,如色深考虑溶血;5. 如发生停电或离心泵故障 ,立即 取下离心泵泵头,用备用手摇泵运转离心泵抗凝和凝血监测相关注意事项1. 密切关注患者出血倾向,尽可能减少不必要的血管穿刺,气道吸引时注意有无气道出血,降低吸引负压;2. 维持血小板在 100109/以上, 低于 50109/必须及时输注血小板,输注血小板时,应在膜肺

14、后回血端三通注射器推注,防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗,加重膜肺凝血;3. 常规应用肢体加压装置 ,防止下肢静脉 (尤其是 ECMO 插管处)血栓形成。感染相关注意事项1. 严格无菌操作,所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行2. 维持鼻咽温 35.5-36.6,防止寒战和高热,预防低温,同时警惕感染引起持续低热营养支持相关注意事项1. 尽可能给予肠内营养,避免输注脂肪乳,如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度(脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜,影响膜肺氧合),尽量不使用异丙酚镇静筛查-ECMO 撤离筛查标准1. 原发疾病改善或得到控制2. 肺部 X 线影像好转,氧合良好3. ECMO 血

15、流速减低至 1.5-2 L/min4. 最低剂量的正性肌力药物,肾上腺素0.04 g/kg. min5. 心脏指数2.0 L/min6. 肺动脉嵌顿压和/ 或中心静脉压16 mmHg7. 血气分析结果良好,无组织灌注不足表现评估-能否撤离 ECMO 12ECMO 的撤离1. 患者每日进行筛查,如达到筛查标准,进行 ECMO 自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT,Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估2. 心脏功能评估:心室辅助流量1 L/min;进行自主循环试验。将血流速降为

16、1L/min,(或阻断动静脉插管通路,开放 ECMO 桥,流量减至 0.5L/min),观察 6 小时,血压、心率较基础值变化大于 20%继续行ECMO 支持,如呼吸循环各项指标变化低于 20%,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离心脏辅助3. 肺功能评估:进行自主氧合试验(SOT,ECMO 血流速不变,关闭进气口气体和出气口,膜肺停止氧合),FiO260%;PEEP5cmH 2O;观察 10 分钟,如动脉血氧饱和度92%,动脉血二氧化碳分压50mmHg;东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 静态肺顺应性0.5ml/cmkg , ScvO2 维持在

17、70%以上,心率、血压、氧合波动小于 20%,继续观察 6-24 小时,心率、血压、氧合波动小于 20%,血气分析未有明显恶化,组织灌注良好,如可考虑撤离 VV-ECMOECMO 撤离;将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去,动脉插管需行动脉缝合术,防止远端组织缺血,股静脉需要外科修补,颈内静脉插管可直接拔管,拔管后需要按压 1 小时以上;并予以鱼精蛋白中和肝素,使 ACT 恢复正常水平;注意穿刺点局部有无出血ECMO 撤离日期时间: 医生: 护士13ECMO 并发症机械并发症 氧合器功能障碍 通气-血流比例失调 血栓形成 血浆渗漏-静水压升高超过膜的抗渗透能力 插管置管并发症 导

18、管置入困难或插入夹层 出血,局部血肿 插管位置异常导致静脉/引流不畅 动脉/灌注阻力增大插管崩脱,血液破坏 插管及管路松脱 离心泵断电、设备故障 患者相关并发症 出血 血栓形成及栓塞 感染 循环系统并发症 心肌功能受损 心包填塞 气胸或张力性气胸 低钙血症或血钾异常 肾功能不全 神经系统并发症 溶血 高胆红素血症(红细胞破坏,肝功能受损) 肢体末端缺血ECMO 上机医生签字: 护士 东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 ECMO 的撤离流程原发疾病改善或得到控制肺部 X 线影像好转,氧合良好ECMO 血流速减低至 1.5-2 L/min最低剂量的正

19、性肌力药物,肾上腺素0.04 g/kg. min心指数2.0 L/min肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压16 mmHg血气分析结果良好,无组织灌注不足表现ECMO 撤离;将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去,动脉插管需行动脉缝合术,防止远端组织缺血,股静脉需要外科修补,颈内静脉插管可直接拔管,拔管后需要按压 1 小时以上;并予以鱼精蛋白中和肝素,使 ACT 恢复正常水平;注意穿刺点局部有无出血进行 ECMO 自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT,Spontaneous Oxygenation Trial)进行患者心

20、脏功能和呼吸功能评估进行 SCT 后观察 6 小时,血压、心率较基础值变化大于 20%继续行 ECMO 支持,如呼吸循环变化低于 20%,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离心脏辅助进行 SOT 后观察 6-24 小时,心率、血压、氧合波动小于 20%,血气分析未有明显恶化,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离 VV-ECMOSCT 开始日期 时间 通过时间SOT 开始日期 时间 通过时间ECMO 撤离日期 时间 ECMO 撤离医生签字: 护士 第 5页东南大学附属中大医院 ICU 医疗文件 023 版本号:2013-03 共 6 页 东南大学附属中大医院 ECMO 每日检查记录单(checkli

21、st)姓名: - 住院号: - 序号- -页时间:_年_月_日_时_ 至 _年_月_日_时 1 掌握离心泵操作须知 ( )2 泵电源(UPS)检查 ( )3 离心泵风扇是否转动,泵头音响是否正常 ( )4 检查离心泵流量报警设置和流量校正 ( )5 管道/ 接头顺应性牢固性检查 ( ) 6 监测静脉引流的负压(管路是否有搏动) ( )7 备管道阻断钳两把 6 把 ( )8 氧合器每日吹气,血浆渗漏检查 ( )9 氧合器气体参数调整 ( )15 氧合器凝血检测,膜前、膜后压力监测 ( ) 16 管道和氧合器内是否有气体 ( )10 水箱性能检查(水流,温度设置,温度报警) ( )11 检查下肢的脉搏 ( )12 记录 ACT 时间,调整肝素用量 ( )签名:-第 6页第 6页

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