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1 绿色食品产地环境质量现状调查表 企业名称 产品名称 被调查者 联系电话 邮编 调查时间 灌溉水源 水质 未监测，已监测 （见附件） 加工水源 水质 未监测，已监测 （见附件） 养殖水源 水质 未监测，已监测 （见附件） 地方病 无有 地方性甲状腺肿 克汀病 氟中毒 砷中毒 砣中毒 大骨节病 上风向 5km 范围内有无工矿企业废气污染源 有 ，无 渔业养殖区周围 1km 内有无工矿企业和城镇 有 ，无 畜禽圈养区周围 1km 内有无 工矿企业和城镇 有 ，无 产地周围 5km 内、主导风向 20km 内有无工矿企业废气污染源， 3km 范围内有无燃煤锅炉排放源 有 ，无 产地 3km 范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场 有 ，无 是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 是 ，否 是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） 是 否 有机汞 有机砷 污泥 垃圾多元肥料 大量引进的外源有机肥 稀土肥料 有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料 有 （附件） ，无 是否使用污水灌溉或 进行过客土 是 ，否 调查结论 免测环境 免测理由 补测项目 2 附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表 序号 调查人 工作单位 职称 职务 专业 通讯地址 电话 签名 1 2 3 调查单位（公章）：
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