1、1 2016-17 香港傑出青年義工計劃 主辦機構 社會福利署推廣義工服務督導委員會 協辦機構 香港傑出青年義工協會 參選表格 參選人請先自行填寫參選表格，再由推薦人加簽。 參選組別： 組別一 (16-19 歲 ) 組別二 (20-24 歲 ) 1. 參選人資料 ： 姓名： (以身份 證 記 錄 為 準 ) (中文 ) (英文 ) 香港 身份證號碼： 性別： 男 女 出生日期： (日 /月 / 年 ) 年齡： 聯絡地址： (中文 ) (英文 ) 電話： 電郵： (必須以正階 填 寫 ) 最高 教育程度 及學 科 ： (最高 教育程 度 ) (學科 ) 頒發機構 /學校 名稱 ： 在學 現在就讀
2、 /學校 名稱 ： 現在 就 讀 年 級 及學 科 ： (現在就讀 年級 ) (學科 ) 在職 現在 職業： 任職機構名稱： 請貼上彩色 近照 1 張 2 待業 2. 參選人 義務工作 資 歷 義工服務年資： 五年內總服務時數： ( 包括策劃、直接服務及檢討所用時數 ) 3-4 年 200 249 小時 5-9 年 250 499 小時 10 年或以上 500 999 小時 1000 小時或以上 3. 曾參加社會服務的活動 (請依時序從 近 至 遠 列 舉 ， 以 10 項為限 ) 日期 / 期間 服務 名稱 服務性質 及形式 服務時數 # 服務對象 主辦機構 參與程度 * 1 2 3 4 1
3、 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 # 包括策劃、 直 接 服 務 及 檢 討 所 用 時 數 * 參與程度： 1)發起 2)策劃組織 3)協助籌備 4)負責執行 (可圈多項 ) 4. 曾策劃組織的義務工作計劃： ( 請依 年份 ，列舉 最有代表性的 3 個計劃 ) 1. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ： 服務對象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 3 2. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ： 服務對
4、象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 3. 計劃名稱 ： 服務 日 期 ： 服務 持續期 ： 服務對象 ： 受惠人數 ： 由參選人領導及與參選人合作的義工人數 ： 服務目的 ： 服務內容 簡介 : 5. 語言 能 力： 英語 廣東話 普通話 其他 (請註明 ) 6. 其他專長： (請註明 ) 7. 參與 義務工作的體 驗 ： ( 請用 500 字以內 的 中文表述 ) 8. 曾獲嘉許或獎勵 的 個人 /團 體 義工 服 務 獎項： (請列 出最有 代 表 性 的 獎 項 , 以 5 項為限 ) 獲授年份 獎勵 /嘉許 (請註明屬個 人
5、 或 團 體 獎 項 ) 頒發機構 4 9. 曾 參與的外地交流 活 動： ( 請列 舉 不多於 5 項 ) 日期 主辦機構 交流目的地 參 選 人暫 時 無 須 呈 交 上述所 申報 的資 料 /資歷的 證 明 文 件 ， 待獲 選後才 呈交各項 證 明文 件 正本 及 副本 以 作核 實 及紀 錄 。 如 主 辦 機構 發 現獲 選人 所 申報 的資料 /資歷與相 關 證 明 文件 不 符， 獲 選人 的 資格 將 被取 消 。 本人聲明上述資料確實無訛，並 已細閱及 願意遵從 主辦機構 所訂的 參選章則，並無異議。 參選人簽署： 日期： 10. 推薦人評語 ： (請用 400 字以內 的
6、 中文或英文表述 。 ) 11. 推薦人資料： 姓名： (先生 /女士 ) 機構名稱： 職位： 機構地址： 聯絡電話： 傳真號碼： 電郵： (必 須以正階 填 寫 ) 本人 /機構推薦 上述 義 工參 選 2016-17 香港 傑 出青 年 義工 計 劃。 5 推薦 人 簽署 ： 機構蓋印： 日期： 備註 : 1. 請在 位置， 加 上 號。 2. 如篇幅不夠 ， 可 另 加 附 頁 填 寫 。 3. 填妥表格後 請 連 同 一 份 副 本 於 2016 年 5 月 18 日前 寄交 : 九龍石硤尾 棠 蔭 街 17 號 大坑東社區 中心 3 樓311-313 室 社會福利署 義 務 工 作
7、統 籌 課 2016-17 香港傑出青年義工 計劃 4. 參選人在此報名表格所填的個人資料，只會被用作處理有關參加是次計劃之用 。 根 據 個 人 資 料 (私隱 )條 例 ， 參 選 人 有 權 獲 得 及 更 改 已 遞 交 的 個 人 資料，及獲取 表 格 副 本 。 5. 參選人所提供的個人資料只供主辦機構核實參選人身份及聯絡用途，而這些資料會在評 選 結 果 公 佈 後 六 個 月 內 銷 毀 。 6. 本地郵件 (信件和郵包 )的郵費由 2016 年 1 月 1 日起 已 經調整 。 投 寄表格時請按下表 預 備 足 夠 郵 費。郵 資 不 足 會 阻 延 郵 件 派 遞；同 時，
8、香 港 郵 政 會 徵 收附加費。 詳情可登入 以下 郵政局網 頁 查閱 。http:/www.hong kongpos t.h k/tc/ about_us /wh ats _new/p res s _r e leas e/ inde x_ id_ 288.html 6 2016-17 香港傑出青年義工計劃 家長同意書 (18 歲以下申請人必 須 將本 家長 同 意 書連 同 申請 表 一併 寄 回 ) 本人 (家長 /監護人 姓名 ) 為 (參選人 姓名 ) *父親 /母親 /監 護 人， 現 同意 (參選人 姓名 )參與 上述計劃。 家長 /監護人 簽署 ： 家長 /監護人姓 名 ： 聯絡電話： 日期： *請刪去不適用者
