1、1国家基本公共卫生服务项目基层医务人员调查问卷调查人： 性别： 年龄： 联系电话：所在机构： 调查问卷共 100 分1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度？A、是；B、不知道2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？A、门诊服务；入户调查；疾病筛查；健康体检；B、未建立档案3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供了健康教育宣传信息？A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动C、提供健康教育印
2、刷资料，播放健康教育音像资料D、以上都有E、未提供健康教育宣传信息4、您所在机构是否为辖区内 0-6 岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？A、提供免疫规划疫苗的接种服务，且能及时接种B、不知道5、您所在机构是否掌握辖区内 65 岁以上老年人口数量，每年2进行 1 次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况，结果填写在老年人健康档案中。以县(市、区)为单位老年人健康管理率达到 65%以上？A、老年人健康管理率达到要求；B、不知道6、您所在机构是否对辖区内 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理？A、辖区内
3、35 岁以上人群首诊全部测量了血压；B、不知道7、您所在机构对发现的辖区内重性精神疾病患者是否进行了登记管理？A、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理，管理率100%；B、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理，但管理率不足 100%8、您所在机构对传染病和突发公共卫生事件是否完整填写了符合要求的门诊日志、出入院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等？A、对传染病和突发公共卫生事件完整填写了符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等。B、未填写符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报
4、告等。9、您所在机构是否开展了中医药健康管理服务？A、是 B、没有10、您对目前的工作满意吗？A、很满意 B、不满意3国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷调查人： 性别： 年龄： 村： 调查问卷共 100 分： 1、您获得过卫生院或卫生室发放的健康教育知识宣传资料吗？A、有； B、不知道有该项服务2、2015 年，您参加过健康知识讲座吗？A、参加过；B 、不知道有该项服务3、卫生院为 65 岁以上老人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗？A、提供；B 、不知道有该项服务4、据您了解，您所在地 0-6 岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？A、是； B、不知道
5、有该项服务5、卫生院或卫生室是否为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导？A、是； B、不知道有该项服务6、据您了解，卫生院或卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？A、是； B、不知道有该项服务7、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、是； B、不知道有该项服务8、据您了解，卫生院或卫生室为 35 岁以上第一次来就诊的患者免4费测量血压吗？A、有； B、不知道有该项服务9、据您了解，卫生院或卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等) 吗？A、有； B、不知道有该项服务10、据您了解，卫生院或卫生室是
6、否为本辖区的重性精神病人进行登记管理，并定期随访和提供健康指导？A、有； B、不知道有该项服务5国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷调查人： 性别： 年龄： 村： 调查问卷共 100 分：（A ：10 分；B ：7 分；C：0 分）1、 您对卫生院或卫生室现有的医疗条件满意吗？A、满意；B 、基本满意； C、不满意2、您对卫生院或卫生室医护人员的医疗水平满意吗？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意3、您对卫生院或卫生室医护人员的服务态度满意吗？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意4、您对卫生院或卫生室开展的健康知识讲座满意吗？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意5、您对卫生院
7、开展的健康咨询活动满意吗？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意6、您对卫生院预防接种工作评价？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意7、您对卫生院或卫生室为您建立的健康档案满意吗？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意8、您对卫生院妇幼保健工作评价？ A、满意；B 、基本满意； C、不满意9、您对卫生院或卫生室开展的 65 岁以上老年人保健服务评价？A、满意；B 、基本满意； C、不满意10、您对卫生院或卫生室开展基本公共卫生服务的总体评价？A、满意；B 、基本满意； C、不满意6为提高公共卫生服务工作您有哪些建议：知晓率与满意度调查问卷得分统计表居民知晓率 居民满意度 基层医务人员满意度序号姓名 分数 姓名 分数 姓名 分数1234567891011121314151617181920217222324总分 总分 总分
