1、 南宁市良庆区建筑垃圾处置许可申请表 消纳场 申请单位名称（盖章） 填表时间： 编号： 申请单位 名称 地址 法人 代表 联系 电话 受委 托人 联系电话 消纳场 名称 法人 代表 地址 消纳场面积 （ ） 消纳容量（ m） 建筑垃圾 种类 弃土 砖渣 其他 现场勘查情况及良庆区城管大队拟办意见： 盖章： 年 月 日 良庆区城管局 意见： 盖章： 年 月 日 良庆区人民政府审批意见： 盖章： 年 月 日 需提供的材料 序号 内 容 备注 1 南宁市良庆区建筑垃圾处置许可（消纳）申请表（原件） 2 申请报告（原 件加盖单位公章） 3 申请单位营业执照 、组织机构代码证、 资质证明（复印件） 4
2、土地使用证及附图（或山界林权证及附图）（复印件） 5 建筑工程规划许可证或建筑用地规划许可证及附图（复印件） 6 用地单位委托书（原件）、受委托人及用地单位法人代表身份证（复印件） 7 由具备专业勘测资质的第三方机构出具拟建消纳场位置平面示意图、测绘成果地形图 及其 CAD 电子文件 标明填土范围、标高、四个定为坐标点（ 54坐标） 、界址点图、土方容量计算图、测量报告（原件）、第三方机构资质证明（复印件） 8 在河道范围设置的，提交河道占用批文（复印件） 、 地形地貌复杂的，提交地质灾害危险性评估报告和环境影响评估报告（复印件） 9 建筑垃圾消纳场冲洗设施相关材料（原件） 10 责任承诺书（
3、原件盖公章） 11 其他相关材料 注： （ 1） 申请单位需为土地权属单位，所提供的资料真实有效； （ 2） 缺第 5 项材料的，可用国土、规划、水利、林业、城管等部门意见代替； （ 3） 以上材料一式两份 ， 交复印件的， 需提交原件现场审核 ，复印件需加盖单位公章。 申请咨询电话： 4509978、 4513862 责任承诺书 承诺， 如 在消纳场建设、消纳、管理等过程中发生以下情况 ， 由本单位 承担 一切法律责任 ： 一、 未严格按照填方设计要求进行土方受纳作业； 二、 未严格按照南宁市扬尘污染治理专项行动进行土方受纳作业的，被市级单位通报、媒体曝光一次，停工整改一周，被市级单位通报、
4、媒体曝光两次，停工整改一个月，被市级单位通报、媒体曝光三次，立即停工并取消消纳场有关证件； 三、 因超量、超范围弃土 造成地质灾害 的 ； 四、 因超量、超范围弃土造成 控制高程 超过标高 （ 属低洼回填性质的，不能超过附近路网路基面 ）， 与我市城市规划冲突 的 ； 五、 人为 因素造成 林地、田地 损毁 的 ； 六、 弃土回填影响排洪及周边居民、单位正常排水，造成市政排污堵塞 的 ； 七、 运输车辆 带泥出入 消纳场 ，造成道路污染 的； 八、 消纳场停止使用时， 业主单位未 进行无害化处理 ，造成环境污染的 。 本承诺书自承诺人签字 、承诺单位 盖章之日起生效。 承诺单位 (盖章 ): 承诺人 (签字 ): 年 月 日
