1、【 病因及发病机制 】l 结核分枝杆菌多经呼吸道进入肺部，数周后侵入淋巴系统，因菌血症经血液循环播散进入脑膜和软脑膜，形成结核结节。当机体免疫功能低下时，结核结节破溃，大量结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，引起结核性脑膜炎。炎症侵及血管壁使脑动脉管腔缩小，甚至阻塞引起脑梗死或脑软化。早期由于炎症反应渗出增多，脑脊液增加，可形成交通性脑积水；晚期脑膜增厚粘连容易损伤脑神经，亦可使脑脊液循环受阻出现阻塞性脑积水和颅内压增高。【 病理 】l 脑膜病理改变早期以弥漫性炎性渗出为主，多见淋巴细胞和单核细胞浸润；中期出现肉芽组织和干酪样坏死；晚期以干酪纤维病变为主。【 临床表现 】l 1多数病例起
2、病缓慢，病程较长，临床症状轻重不一。早期主要表现为低热、盗汗、食欲减退、全身乏力、精神不振、轻度头痛等全身结核中毒症状，逐渐出现神经系统损害的临床表现。【 临床表现 】l 2神经系统的主要症状和体征l (1)脑膜刺激症状：剧烈的头痛，恶心呕吐（可呈喷射性），颈项强直， Kernig征和 Brudzinski征阳性。l (2)脑实质损害： 精神症状如淡漠、萎靡不振、谵妄或妄想等； 不同程度的意识障碍，甚至昏迷； 癫痫发作或癫痫持续状态； 肢体瘫痪，可出现偏瘫、截瘫、四肢瘫或交叉性瘫痪； 严重病例可出现自主神经功能障碍。【 临床表现 】l (3)脑神经损害：以动眼神经受累最常见，表现为复视、眼睑下
3、垂、瞳孔散大、眼球外斜等，展神经、面神经、视神经亦可受累。l (4)颅内压增压：表现为剧烈的头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿，加之脑实质损害，严重时可出现去脑强直发作或去皮质综合症。l (5)脊髓损害：部分病例可出现截瘫、膀胱直肠功能障碍。【 辅助检查 】l 脑脊液压力增高，外观透明或稍混浊，放置 24小时后液面有薄膜形成为其特点；细胞数明显增多，但一般不超过 500106/L，以淋巴细胞为主，在早期可以中性粒细胞为主；蛋白含量中度增多；糖和氯化物含量降低。以上典型改变虽无特异性，但高度提示诊断。脑脊液涂片抗酸染色查到结核分枝杆菌和结核分枝杆菌培养阳性虽是确诊的最可靠依据，但阳性率较低。l 脑
4、CT检查对结核性脑膜炎的诊断、观察疗效和判断预后有一定的价值， CT强化扫描可显示结核瘤、脑基底池渗出和脑实质粟粒性结核病灶，及脑积水所致的脑室扩大、脑水肿引起的脑室缩小、脑梗死灶和脑钙化等。l 有时 X线胸片可出现肺结核等脑外结核病灶。【 诊断及鉴别诊断 】l 根据结核病史或结核病接触史，出现发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液的特征性改变，典型病例不难诊断。诊断上需与新型隐球菌脑膜炎相鉴别，因二者的临床表现和脑脊液改变极为相似，可结合病史和在脑脊液中查到病原体予以区别。还应排除病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、脑肿瘤和脑血管病等其它疾病。【 治疗 】l 1抗结核药物治疗 应遵循早期、适量、联
5、合、规律和全程的治疗原则，必须首选容易通过血 -脑脊液屏障的一线药物组成治疗方案。目前常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。只要患者的临床表现和实验室检查高度提示本病，即应马上进行抗结核治疗。l 2糖皮质激素治疗 对病情严重、颅内压增高或椎管阻塞者宜加用糖皮质激素治疗。成人用泼尼松 30 40mg/d或地塞米松 10 20mg/d，儿童剂量为泼尼松 1 4mg/kgd或地塞米松 0.30.6mg/kgd，病情好转后减量以至停药，总疗程6 8周。【 治疗 】l 3重症患者可加用鞘内注射疗法，以提高疗效，常用地塞米松 5 10mg、透明质酸酶 1500u和 -糜蛋白酶 4000u，缓慢注药，每周 2 3次，症状控制后每周2次，体征消失后 1 2周 1次，脑脊液检查正常停用，但对脑脊液压力较高的患者要慎用。l 4对症治疗 有颅内压增高者可选用甘露醇、呋噻米等脱水剂，严重高颅压可行侧脑室引流术，有脑积水考虑脑脊液分流术等。同时要加强护理，给予营养和支持疗法，注意保持水电解质的平衡，防治各种并发症。【 预后 】l 与病情的轻重、抗结核治疗的迟早和治疗是否彻底有关，病情严重、延误治疗或治疗不彻底者常遗留肢体瘫痪、脑神经损害、癫痫发作和脑积水等严重后遗症。婴幼儿和老年人一般预后较差。
