1、表 1 化工园区（集中区）安全生产应急救援基本情况调查表化工园区名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日应急管理机构情况 市级应急专家 应急指挥平台建设情况 应急救援服务经营模式机构名称 姓名 园区重大危险源实时监控 是 否 “企办政助”运作 是 否性别负责人年龄应急响应移动指挥 是 否与企业签订有偿服务协议是 否专业主要职能职称与省市安全生产应急指挥平台互联互通 是 否联系电话 联系电话 应急状态下的信息处置远程会商、指挥调度、辅助决策 是 否其他经营方式 是 否2表 2 化工园区（集中区）重大危险源基本情况调查表化工园区名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日序号 企业名称
2、 重大危险源名称 危险源等级 负责人 联系电话 安监部门是否备案12345表 31 危险化学品企业救援队伍基本情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日主管部门 单位性质 建队时间 值班电话学历 职称 年龄队长姓名岗位年限 联系电话 手机人员总数 指挥员数 救护员数 其它人数25-35 人数 初中生人数 大专以上人数36-45 人数 高中、中专 工程师职称救护队伍年龄结构和文化程度情况45 岁以上人数4表 32 危险化学品企业救援队伍车辆情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日水罐消防车 举高消防车 抢险救援消防车 其它车辆序号型号 制造厂 使用年限 型号 制造厂 使用年限 型号 制造厂 使用年限 型号 制造厂 使用年限12345678910表 33 危险化学品企业救援装备情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日名 称 型 号 数 量 设备状态 名 称 型 号 数 量 设备状态化学侦检器 堵漏油抽吸器洗消处理器 机动消防泵液压破拆组合器 移动式消防炮机动切割器 消防隔热服起重气垫 消防防化服消防热像仪 消防避火服防毒面具 空气呼吸器充气机和校正仪正压式空气呼吸器 消防员紧急呼救器其它器材备注:设备状态一栏根据实际填写新品、堪用品、报废。
