1、佛山市工程建设场地地震安全性评价工作实施备案表填报日期： 年 月 日 编号：02 注：1、用途栏请按重大建设工程项目表内的分类类别填写，并注明项目特征指标。2、建设工程项目高度指室外地面到主要屋面板板顶的高度（不包括局部突出屋顶部分） ；商场面积指商业建筑工程一个建筑区段内的建筑面积。 3、此表核对无误后，由地震安全性评价单位签章确认，并对所提供的资料的真实性和准确性负责。 名 称 （公章）地 址法人代表 资质等级及 证书号码地震安全性评价单位联 系 人 联系电话名 称地 址占地面积（m 2）建筑面积（ m2） 层数及高度（m） 立项投资额 （万元）拟 建工 程项 目概 况用途组 成 姓 名
2、职 称项目负责人技术负责人项 目技 术人 员情 况 场地地震地质条件 测试技术人员安 评单 位资 料1、地震安全性评价实施单位资质证书复印件 1 份（加盖安评实施单位公章） ；2、 佛山市地震安评实施单位备案登记手册 “佛山市地震安全性评价单位备案登记信息”页复印件 1 份（加盖地震安评实施单位公章） ；3、地震安全性评价技术服务合同复印件 1 份（加盖安评实施单位公章） ；4、项目地震安全性评价技术方案复印件 1 份（加盖安评实施单位公章） （包括工程概况、工作内容，总平面图、钻孔布置及数量、测试手段方法、主要技术人员组成、现场测试时间） ；技术方案须经项目技术负责人签名并加盖公章（如技术服务合同中已包括以上内容则不需另行提交） ；5、安评项目与现场工作主要专业技术人员（不少于 4 名）资料复印件 1 份（执业资格证书或职称证书复印件，加盖安评实施单位公章） 。6、佛山市工程建设场地地震安全性评价工作实施备案表（1 式 3 份）7、重大建设工程场地地震安全性评价工作实施告知书 1 份南海区地震办意 见（公章）承办人： 负责人： 年 月 日佛山市南海区地震办公室印制
