1、附件 1宁波市镇海区高层次创业人才项目申报书申 报 人： 申报项目： 专业领域： 专业方向： 联 系 人： 联系电话： （办公） （手机）填表日期 年 月 日中共宁波市镇海区委人才工作办公室制1中文 性 别姓 名外文 出生日 期 19 年 月 日出生地 国 籍毕业院校及专业、学位近期小两寸正面免冠证件照片回 国 前 工 作 单 位及 职 务拟 （ 现 ） 任 职 单 位名 称国内职务（岗位）联系电话 国外单位地址 邮箱 行业类别 新材料（ ） 新一代信息技术（ ） 新能源（ ） 新装备（ ） 海洋高技术（ ）节能环保（ ）文化创意（ ） 其他（ ）学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业教育经
2、历（从本科填起）职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文）工作经历（兼职请注明）是否有创业经历如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与落户后镇海公司之间的关系。2主要成果（一）详细介绍（请概述个人基本情况，包括个人专长、研究领域及方向、主要工作成绩等）（二）代表性论著（论文） （请罗列最具代表性的论文、论著，不超 过 10 项，其中通讯作者排名填 0）发表时间 论著（论文）标题 发表载体 作者总数 本人排名（三）专利（请罗列近十年申请的专利，不超 过 20 项）申请日期 公开（公告）号 专利名
3、称 国家或区域 权利人（四）已开发产品说明（请标明产品目前的产业化程度）（五）其他（包括获得的重要奖项、在国 际学术组织兼职 、在国 际学术会议做重要报告等情况）3已（拟）创办企业基本情况公司名称法定代表人 注册资本 万元资本构成及股权比例公司到位货币出资额 万元；投资机构实际到位投资额 万元； 申请人货币出资额 万元；自有资金或跟进的风险投资占创业投资的 %。申请人是否为企业第一大股东或最大自然人股东 是 否主营业务企业联系人 联系电话E-mail公司地址（此项由已落户项目填写）创业项目（一）项目简要介绍（500 字以内）：4（二）项目详细介绍：1、立项的背景和意义：2、国内外研究现状和发展
4、趋势、产品市场容量分析：3、项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点：4、项目预期目标（ 主 要 技 术 指 标 、经 济 指 标 、社 会 效 益 、技 术 应 用 和 产 业 化 前 景 以 及 获 取 自 主 知 识 产 权 的 情 况 等 ）：5、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解：6、进度安排：7、现有工作基础和条件（ 在 海 内 外 的 与 本 项 目 关 联 的 业 务 、风 险 投 资 情 况 ，与 拟 落 户 地 对 接 情 况 ）：8、项目是否符合环保规定（ 如 不 符 合 ，请 写 明 项 目 环 保 治 理 方 法 ）项目市场前景5创业团队9（一）团队简要介绍
5、（包括技术及管理团队成员构成情况及特长）：（二）核心团队成员介绍（表格可增加）：团队核心成员之一姓 名 性 别国 籍 出生日期 19 年 月 日证件类型 证件号码联系电话 电子邮件手 机 （拟任）职务(岗位)近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）学位(加注英文) 开始时间 结束时间 国家 院校 专业教育经历（从本科填起）工作经历工作职务（加注英文） 开始时间 结束时间 国家 单位（加注英文） 10团队核心成员之二本人承诺在创业项目申报材料中提供的信息均真实有效，在创业项目产业化过程中担任创业项目申报材料中明确的职务并完成相关任务，并承诺每年为该项目在镇海实际工作不少于 6 个月。团队成员签字：年
6、 月 日姓 名 性 别国 籍 出生日期 19 年 月 日证件类型 证件号码联系电话 电子邮件手 机 （拟任）职务(岗位)近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）教育经历（从本科填起）学位(加注英文) 开始时间 结束时间 国家 院校 专业1工作职务（加注英文） 开始时间 结束时间 国家 单位（加注英文） 工作经历本人承诺在创业项目申报材料中提供的信息均真实有效，在创业项目产业化过程中担任创业项目申报材料中明确的职务并完成相关任务，并承诺每年为该项目在镇海实际工作不少于 6 个月。团队成员签字：年 月 日1项目推荐申报说明：请选择本次宁波市镇海区创业人才项目推荐申报的途径： 自主申报； 推荐申报 机构
7、推荐，机构名称： 个人推荐，姓名： 其他： 是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出申报、入选国家“千人计划” 、浙江省“千人计划” 、宁波市“3315 计划”等情况（请在内打上“”并填写申报年份、入选年份、类别）： 未申报已申报 ；已入选 ；获得“3315 计划”海外创业创新大赛等市级以上各级国际性引才引智大赛获奖情况本人承诺提交的宁波市镇海区创业人才报名表及相关申报材料中所有内容均真实可靠，由于提供内容不真实所产生的后果，本人愿承担全部责任。所申报项目经镇海区确定为扶持项目后 6 个月内在镇海区注册运营实施产业化，逾期自动放弃政策享受资格。由本人投入企业的实收资本在 200 万元人民币及以上，并且自有资金或跟进的风险投资占创业投资的 30%以上，创办企业在经营期 10 年内不搬离镇海区。如无特殊情况，本人应担任企业的法定代表人。 申报人签字：年 月 日附件及证明材料附件证明材料一般应包括：（1）海外学习证明；（2）学历学位证书（无法提供的需提供毕业院校开具的学历证明） ；
